진료비 미수발생 보고서 결 재 ★담당자 원무팀장 원무과장 채승경 최낙준 05/13 정태명 차트번호 : 환자명 (채무자) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 자 택 (HP) 직 장 ( ) 총 진 료 비 4,302,534원 본인부담금 44,340원 납입금액 0원 진 료 기 간 2019.04.20.~2019.05.10 미납입금액 44,340원 환 자 유 형 급여1종 체 납 사 유 상기 환자 급여1종 기초수급 대상자로, 2019.04.20.일 119로 본원내원, 진료후 16병동 양성방으로 입원함. 3차의료기관 진료 위하여 퇴원결정되었으며, 수급일(20일)이 되지않아 수납이 어려운 상황임. 6월 20일 수급비 나오는대로 완납하기로 함. ※ 2019.02.26.~2019.04.17. 입원치료비 미수금 296,810원(탈원미수금) 설명드렸으며, 같이 납부하기로 함. 병 명 배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵 주치의 김종경 위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2019.05.10. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 신분증사본1부.
17800309
20210929114427
본청
원무과-6753
D0000036230409
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