진료비 미수발생 보고서 결 재 ★담당자 원무팀장 원무과장 채승경 代민근홍 08/10 정태명 차트번호 : 환자명 (채무자) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 자 택 (HP) 직 장 ( ) 총 진 료 비 22,866,775원 본인부담금 340,380원 납입금액 274,850원 진 료 기 간 2018.03.27.∼2018.08.08. 미납입금액 52,970원 환 자 유 형 급여1종 체 납 사 유 상기 환자 급여1종 기초수급 대상자로, 16병동 05호실로 입원치료함. 2018.08.08.일 음주소란후 강제퇴원 결정됨. 매월 20일에 수급비가 지급되며, 생활비가 없어 8월 21일까지 수급비 입금시, 납부하기로 약속함. ※이후 내원시 설명 후 수납예정 병 명 객담 현ㄱ미경 검사확인 폐결핵 주치의 권오우 위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2018.08.10. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 신분증사본1부.
15860425
20210925020408
본청
원무과-11243
D0000034220778
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