다시 뛰는 공정도시 서울!

아이 키우기 좋은 도시 서울, "엄마아빠 행복 프로젝트" 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [환자의 약물 알레르기 정보 반드시 확인] 환자안전보고학습시스템(www.Kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련 직원과 공유하여 안전사고를 예방하고자 합니다. 1. 건 명: 「환자의 약물 알레르기 정보 반드시 확인, No. PSA_4-가_2023002 」 2. 발 령 일: 2023. 5. 3.(수) 3. 발령사유: 특정 성분에 대한 알레르기가 있는 의약품을 투약할 경우 아나필락시스 발생 등 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사례 및 주의사항 【사례 1】 - 아세트아미토펜에 알레르기가 있어 의료기관 전자의무기록에 기록 후 정보공유 중인 70대 여자 환자 - 두통으로 진통제 요청하여 의료진이 처방하던 중 전산에 기록된 알레르기 이력을 확인하지 못하고 해당 성분의 의약품 처방 - 환자는 알레르기 증상이 나타났던 의약품이라는 사실을 알지 못한 채 복용하였고, 아나필락시스가 발생하여 응급처치 시행 【사례 2】 - 입원치료중 트라마돌 염산염 성분 의약품 투약 후 호흡곤란, 피부발진 등 알레르기 증상 발현되어 치료받은 경험이 있는 40대 여자 환자 - 당시 발견된 알레르기 정보를 전산에 기록하지 않아 의료진 간 공유가 안됨 - 한 달 후 심한 복통으로 이전에 입원치료했던 의료기관 응급실을 방문하였고, 알레르기 증상이 나타났던 의약품이 재처방되어 복용 후 호흡곤란이 발생하여 응급처치 시행 【주의사항】 위험요인 환자의 약물알레르기 과거력 확인 미흡, 정보공유 프로세스 부재, 미준수 위해유형 발열, 피부발진, 가려움, 안면부종, 호흡곤란 및 아나필락시스 주의대상 의약품의 처방·조제·투약 서비스를 제공하는 모든 보건의료기관 4. 주의경보 활용 - 약물 알레르기 정보 확인: 외래, 입원시, 전산 시스템 확인 - 약물 알레르기의 자발적 보고 → 추후 파악 및 경고 스티커 부착 - 약물 알레르기 정보 공유: 전산 시스템에 경과 팝업창 생성 5. 자료공유: 관련 부서 문서공람 및 인증정보관리방 게시. 붙임 환자안전 주의경보(약물 알레르기 정보 확인) 자료 1부. 끝. 주무관 공은영 QI실장 김애리 어린이병원장 05/04 남민 협조자 주무관 최아영 간호2과장 代강경희 간호1과장 박연수 간호부장 조남주 진료부장 송우현 시행 간호1과-4442 ( 2023. 5. 4. ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260, (내곡동) / http://childhosp.seoul.go.kr 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개

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본청

간호1과-4442

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