투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유(환자미확인에 따른 환자안전사고 지속 발생) 1. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2. 환자 미 확인에 따른 환자안전사고 지속 발생이 다음과 같이 보고되었음을 알려드립니다. 가.주의경보: No. PSI_99-다_2019001 나. 발 령 일: 2019.2.26.(화) 다. 환자 안전사고 주요 내용 : 각종 의료서비스 제공 전 환자 절차 누락으로 인해 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사 례 ？ A환자(AB형)에게 처방 된 혈액을 환자 확인 절차 누락으로 B환자(B형)에게 수혈함. ？ A환자가 응급실 내원 시 촬영한 CT영상 복사(CD copy)룰 원하여 제공하였으나, 환자 확인 절차 누락으로 B환자의 CT영상이 제공됨. 타 병원 의료진에 의해 오류 발견함. ？ 수술실에 2명의 환자 대기 중으로 1번 수술방에 A환자, 2번 수술방에 B환자의 수술 예정이었으나, 환자 확인 절차 누락으로 반대(1번 수술방 B환자, 2번 수술방 A환자)로 수술방 입실시킴. 수술직전 환자에게 연결된 수액에 적힌 환자 정보를 보고 오류 사실을 인지함(근접오류) 주의사항 ？ 위험요인: 정확한 환자 확인 규정 미 준수. ？ 위해유형: 환자 확인 절차 누락으로 인해 각종 의료서비스 제공 과정에서 환자에게 다양한 위해 발생. ？ 주의대상: 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 모든 보건의료기관. 라. 재발방지를 위한 권고사항 ？ 올바른 환자 확인을 위해 걸리는 시간, 단 1분이면 충분합니다. - 최소한 두가지 이상의 지표 사용(의료기관의 상황에 맞는 지표로 선정) 환자이름 환자등록번호 ？ 환자 참여 독려 - 정확한 환자 확인을 위해서는 환자 및 환자보호자의 능동적인 참여 중요성 강조. 붙임: 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. ★주무관 송정희 사무관 김은수 어린이병원장 02/27 김재복 협조자 간호2과장 박금옥 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 시행 간호1과-1457 ( ) 접수 ( ) 우 / 전화 /전송 / / 대시민공개
17271816
20210929150129
본청
간호1과-1457
D0000035668744
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