다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유(조영제 투여 후 과민반응 발생) 1. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2. 조영제 투여후 과민반응 발생이 다음과 같이 보고되었음을 알려드립니다. 가.주의경보: No.PSA_4-가_2019004 나. 발 령 일: 2019. 5. 7.(화) 다. 주요내용: 조영제 과민반응 대처 미흡 및 대응 프로세스 부재로 인해 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사 례 1 직장암 진단 하 항암치료 중인 환자로, 항암치료 반응 평가를 위한 CT검사 위해 이오비트리돌(Iobitridol) 성분의 조영제 투여함(3개월 전 동일 성분의 조영제 투여 시 이상반응 없었음). 검사 종료 후 환자가 검사실 앞 의자에 앉으려다 의식 소실되어 응급 처치하며 응급실로 환자 이송함. 이송 도중 심정지 발생하여 심폐소생술 및 응급처치 시행하였으며, 이후 의식 회복되었으나 저산소성뇌손상 추정 하에 중환자실에서 인공호흡기 치료중임 사 례 2 복부 불편감 호소로 질환 감별 위해 이오버솔(Ioversol) 성분의 조영제 CT검사 처방받음. 검사 전 조영제 피부반응검사 시행하였으며, 음성 결과 확인 후 조영제 투약 및 CT검사 시행함. 조영제 투약 10분 후 환자가 심한 열감, 기침 등 전신 불편감 호소하며, 혈압저하, 산소포화도 저하됨. 심폐소생술 및 응급처치 시행 후 상급병원으로 전원함(입원치료 후 회복됨) 라. 권고사항 구 분 내 용 검사전 주의 및 확인사항 - 응급약물 및 의료기기 구비(에피네프린, 항히스타민, 기도유지장비 등) - 환자 조영제 과민반응 과거력 확인 - 피부시험(skin test): 과거 조영제 과민반응을 경험한 환자 - 조영제 과민반응 과거력이 있는 환자에게 전 처치(premedicatiom) 검사후 - 일정시간 동안 과민반응 발생 유무 관찰 필요 마. 기 타: 조영제 과민반응 대응 프로세스 마련 및 정기적인 훈련 실시 붙임: 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. ★팀장 장자양 QI실장 유혜수 어린이병원장 05/08 김재복 협조자 주무관 송정희 간호2과장 박금옥 간호1과장 代박금옥 간호부장 강영자 시행 간호1과-3299 ( ) 접수 ( ) 우 / 전화 /전송 / / 대시민공개

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간호1과-3299

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