다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유(수술/시술 후 안전 체크리스트 점검 미흡) 1. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2. 수술/시술 후 안전 체크리스트 점검 미흡 사례가 다음과 같이 보고되었음을 알려드립니다. 가.주의경보: No. PSA_99-나_2019002 나. 발 령 일: 2019.3.21.(목) 다. 환자 안전사고 주요 내용 : 수술/시술/검사실 퇴실 전 수술에 참여한 의료진이 모여 수술/시술명, 계수 확인, 채취된 검체 라벨, 개선이 필요한 고장 장비 문제에 대한 구두확인 과정 누락 등 사 례 ？ 담석제거 수술 종료 직전 거즈 계수 오류(계수 절차 누락) 사실을 인지하지 못함. - 익일 촬영한 복부 X-ray 상 거즈 잔존이 의심되어 추가로 복부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 하였고, 촬영 결과 거즈로 확인되어 재수술을 통해 거즈 제거 시행함, ？ 우측 유방 악성신생물 제거 수술 시 조직검사 시행하였으며 검체를 전달받은 의료진이 좌측으로 잘못 기입함. 수술 종료 직전 잘못된 부위로 작성된 검체(검체 확인 절차 누락)를 검사실에 전달함. 이후 담당의사가 조직검사 결과 확인 시 검사 부위가 잘못 기입된 사실을 인지함. ？ A환자 수술 시 B의료장비가 고장이나 수술 종료 후 수리 의뢰 예정이었으나, 수술 종료 직전 의료장비 고장에 대한 인계가 누락되어 수리하지 못함. 익일 C환자 수술 중(환자 마취 상태) B의료장비 사용하려 했으나 전일 고장 난 상태로 수리하지 않은 사실 인지함. 대체 가능한 의료장비 부재로 C환자 수술 연기됨. 주의사항 ？ 위험요인: 수술/시술 후 안전 체크리스트 부재 또는 미확인 ？ 위해유형: 체내 이물질 잔류, 다른 부위 검체 채취, 검체 분실 등 환자에게 다양한 위해 발생 ？ 주의대상: 수술/시술 유형의 보건의료서비스를 제공하는 모든 보건 의료기관 라. 재발방지를 위한 권고사항 ？ 수술/시술 후 안전 체크리스트 점검 철저 - 수술/시술 후 수술명/시술명 - 기구, 거즈, 바늘 및 스폰지 등 계수 확인(사용한 경우) - 채취된 검체 라벨(환자명을 포함한 라벨내용) - 개선이 필요한 수술/시술/검사 장비의 고장 문제 붙임: 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. ★주무관 송정희 QI실장 유혜수 어린이병원장 03/25 김재복 협조자 간호2과장 박금옥 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 시행 간호1과-2126 ( ) 접수 ( ) 우 / 전화 /전송 / / 대시민공개

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간호1과-2126

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