다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [욕창으로 인해 위해 발생] 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련직원과 공유하고자 합니다. 1.주의경보: No.PSA_4-바_2022002 2. 제 목: 욕창으로 인해 환자에게 심각한 위해 발생 3. 발 령 일: 2022. 4. 15.(금) 4. 주요내용: 입원 후 관리되지 않은 욕창으로 환자에게 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사례 및 주의사항 - 뇌경색 치료를 위해 입원한 이후 기저질환 악화로 인해 전동(병동→ 집중치료실→병동)이 잦았던 환자 - 집중치료실에서 병동으로 돌아온 날로부터 3일 후, 환자 처치 중 처음 입원 당시에 없었던 욕창을 발견, 욕창으로 인해 환자에게 심각한 위해 발생 - 집중치료실에서 병동으로 전동 시 욕창에 대한 인수인계를 하지 않아 전동 후 3일 간 근무 자가 욕창 사정을 누락한 것으로 확인 【주의사항】 위험요인 욕창예방 및 관리 활동 미흡 위해유형 입원 후 새로 발생한 욕창은 입원기간의 연장, 치유지연, 의료비용 증가 등 환자에게 여러 가지 부정적인 결과 초래 5. (우리병원 인증기준 3.1.6) 욕창 관리 가. 욕창 평가도구: 모든 입원환자는 Braden Scale사용 나. 욕창 위험도 분류 기준 욕창 발생 위험군 비위험군 최고 위험군 고 위험군 중 위험군 저 위험군 9점 이하 10~12점 13~14점 15~18점 19~24점 다. 평가대상 및 주기 구 분 대 상 평 가 시 기 초 기 평 가 입원환자 입원 후 24시간 이내 재평가 정기적 Braden scale 9점 이하 2주 1회(최고 위험군) Braden scale 10점이상 월 1회(매월 마지막주) 비정기적 욕창발생 즉시 전입 시 환자 상태의 변화 라. 욕창 예방: 근무조별로 1회 이상 욕창 예방활동을 시행하고 기록 - 피부관찰 및 보호(피부사정 및 뼈 돌출부 발적 유무 확인, 청결하고 건조하게 유지) - 체위변경(압력경감 매트리스 사용환자 2~4시간, 베개 등 이용 조직에 가해지는 압력 재 분산) - 영양관리, 요실금, 실변 관리 - 공기 매트리스 적용 마. 욕창 관리 활동: 근무조별로 욕창 상태를 사정하고 욕창간호 기록, 직원들과 정보공유 - 욕창 평가: 욕창 발생 시 욕창 평가(위치, 단계, 크기 등) 시행 후 상태에 따라 욕창 치료계획 (협의 진료, Dressing, Soaking, 재 사정)을 수립하고 치료 시행 - 욕창 관리: 욕창 부위는 무균술을 사용하여 삼출물의 정도, 드레싱 재료에 따라서 매일 또는 정기적으로 치료, 환자 인식밴드에 흰색 욕창 표식을 부착하여 직원과 정보 공유, 압력 경감 보조기구 적용 욕창 발생 시 보고단계 ① 유선: 욕창발생 → 욕창 사정 → 담당의사, 부서장에게 보고 ② 서면: 욕창발생보고서 (stage 1부터, OCS/EMR 서식)작성, 행정정보시스템 통해 5일 이내 (근무일 기준) QI실에 보고 ※ 입원당시 욕창이 있는 환자도 동일 보고한 보고체계 따름 ③ 동일 환자라도 다른 부위 욕창 발생 시 별도 보고 ④ 욕창으로 인한 상해 심각성이 생길 경우 협진 의뢰 ⑤ 욕창관리보고서는 월 1회 QI실에 보고 붙임 1. 환자안전 주의경보 자료 1부. 2. 3주기 의료기관인증 업무지침집(3.1.6 욕창관리)1부. 끝. 주무관 김계월 QI실장 김재연 어린이병원장 04/15 代송우현 협조자 주무관 공은영 간호1과장 문경미 간호부장 박경옥 시행 간호1과-20835 ( 2022.04.15 ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260, 서울특별시립 어린이병원 (내곡동) / http://childhosp.seoul.go.kr 전화 02-570-8344 /전송 02-570-8304 / kassia@seoul.go.kr / 부분공개(5)

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간호1과-20835

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