결재문서

환자안전 주의경보 공유[MRI 검사 중 환자안전사고 발생]

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유[MRI 검사 중 환자안전사고 발생] 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 전 직원과 공유하고자 합니다. 1. 주의경보: No.PSA_6-가_2021006 2. 제 목: 자기공명영상(MRI) 검사 중 환자안전사고 발생 3. 발 령 일: 2021. 10. 19.(화) 4. 주요내용: MRI 검사 시 금속성 물품을 반입할 경우 기기의 강한 자기장으로 인해 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 ※ 본원은 자기공명영상(MRI) 검사를 시행하고 있지 않으나, 입원환자의 외진 시 검사나 직원의 개인적인 MRI 검사를 받는 경우 주의를 요함. 사례 및 주의사항 【사례 1】 - MRI 검사 중 환자의 주머니에 있던 (동맥혈가스검사 후 지혈용)쇠구슬 주머니가 MRI 기계로 빨려들어가며 환자의 입술과 부딪혀 열상 발생 【사례 2】 - MRI 검사 중 옆에 세워 둔 산소통이 기기로 빨려 들어가 환자의 머리와 가슴 등을 압박하여 환자 사망(현재 경찰청에서 정확한 사고 원인 규명 중) 【주의사항】 위험요인 MRI 검사 시 금속성 물품 반입 위해유형 MRI 기기가 금속성 물질을 끌어당김으로 인해 다양한 신체 손상을 일으키거나 체내 삽입된 금속성 의료기기의 오작동 등 다양한 위해 발생 5. 재발방지를 위한 권고사항 - 환자 체내에 삽입된 금속성 의료기기 확인 - 환자 및 보건의료인의 소지품 확인 ※ 주의해야하는 물품 예시 ??산소통, 수액걸이, 휠체어 ??안경, 머리핀, 악세사리, 틀니 ??카드, 핸드폰, 열쇠, 가위 ??금속성 체내삽입 의료기기 (인공 심박동기, 인공와우, 인슐린 펌프 등) ??금속이 달려 있는 의류, ??금속성 재료를 사용한 화장품 붙임 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. 주무관 공은영 QI실장 김재연 어린이병원장 10/20 최진숙 협조자 간호1과장 문경미 간호부장 박경옥 시행 간호1과-8364 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동) / 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개

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  • [환자안전 주의경보지] 자기공명영상(mri) 검사 중 환자안전사고 발생(2021. 10. 19.).pdf

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환자안전 주의경보 공유[MRI 검사 중 환자안전사고 발생] - 문서정보 : 기관명, 부서명, 문서번호, 생산일자, 공개구분, 보존기간, 작성자(전화번호), 관리번호, 분류정보
기관명 서울시 부서명 어린이병원 간호부 간호1과
문서번호 간호1과-8364 생산일자 2021-10-20
공개구분 부분공개 보존기간 5년
작성자(전화번호) 공은영 (02-570-8154) 관리번호 D0000043879330
분류정보 건강 > 지역보건 > 보건의료서비스운영및지원 > 병원질향상관리 > 의료질향상(QI)활동관리같은 분류 문서보기
이용조건Creative Comoons License(저작자표시-변경금지) 3.0 마크