다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [식품 알레르기 환자안전사고] 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련직원과 공유하고자 합니다. 1. 주의경보: No.PSA_0-나_2021004 2. 제 목: 보건의료기관 내 식품 알레르기 환자안전사고 발생 3. 발 령 일: 2021. 7. 21.(수) 4. 주요내용: 식품 알레르기가 있는 환자에게 알레르기 유발 성분이 포함된 환자식이 제공될 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 ※ 식품 알레르기: 일반인에게 무해한 식품을 특정인이 섭취하였을 때 해당 식품에 대해 두드러기, 가려움 등 과도한 면역반응이 일어나는 질환 사례 및 주의사항 【사례 1】 - 두드러기를 주 호소로 입원한 30대 환자로 갑각류 알레르기가 있음을 의료진에게 알려 병원 전산시스템에‘갑각류 제외’알림이 입력 되었음. - 며칠 후 입원당시보다 두드러기가 심해져 확인한 결과 환자식에 갑각류 반찬이 제공되어 환자가 소량 섭취하였음. - 약물치료 후 상태 호전되었으나, 환자식의 상차림, 배식 과정에서 알레르기 유발 성분이 포함된 음식의 확인 및 제외 절차가 누락됨. 【사례 2】 - 천식으로 입원한 50대 환자로 입원 시 땅콩, 갑각류 알레르기가 있음을 의료진에게 알려 식사 신청 메모란에‘땅콩 제외’,‘갑각류 제외’입력함. - 며칠 후 환자가 식사도중에 호흡곤란을 호소하고 산소포화도 93% 측정되어 중환자실로 전실하였고, 발생경위 확인 결과 콩과 땅콩이 섞인 반찬중 콩만 골라 소량 섭취하였음. - 식사처방 출력, 상차림, 배식과정에서 알레르기 유발성분이 포함된 음식의 확인 및 제외 절차가 누락됨. 【주의사항】 위해요인 식품 알레르기가 있는 환자에게 알레르기 유발 성분이 포함된 환자식 제공 위해유형 ·소화기 증상(구토, 설사, 복통 등) · 피부 증상(두드러기, 가려움, 입과 눈 주변의 부종 등) · 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등) · 심한 경우 아나필락시스 쇼크와 같은 심각한 위해 발생 5. 재발방지를 위한 권고사항 - 입원시 환자의 식품 알레르기 여부 확인하고 기록하여 관련직원과 정보 공유 - 식품 알레르기가 있을 경우 인식표(스티커, 알림판 등)를 사용하고 매 식사 제공시마다 음식의 재료 및 성분을 확인 6. 본원 알레르기 예방 활동 - 입원 시 간호정보조사를 통해 알레르기(음식, 약물, 기타) 유무를 미리 파악하고 있음 → 정확한 정보 파악을 위해 보호자에게 반드시 질문하는 과정 필요. - 알레르기 유발 환자에 대해 직원간 정보 공유 - 입원환자 대부분이 의사처방에 따라 경관식을 하고 있으며 조리과정이 없는 완제품을 사용하고 있음. 붙임 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. 주무관 공은영 QI실장 김재연 어린이병원장 07/22 최진숙 협조자 주무관 박선희 원무과장 임재선 약제과장 박미현 간호2과장 代강경희 간호1과장 문경미 간호부장 박경옥 진료부장 송우현 시행 간호1과-5828 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동) / 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개

23372004

20210924163402

본청

간호1과-5828

D0000043062926