다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 보건의료정책과-16918 결재일자 2019.5.27. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 시립병원운영팀장 보건의료정책과장 신미경 이병철 05/27 박유미 -보건의료복지 301네트워크 구축을 위한- 시립병원 관계자 회의결과보고(4차) 2019. 5. 16. 시민건강국 (보건의료정책과) -보건의료복지 301네트워크 구축을 위한- 시립병원 관계자 회의 결과보고 서울시 보건의료복지 301네트워크 사업의 문제점 파악과 실효성 있는 정책대안 및 효율적인 체계 구축을 위한 다각적인 발전방안을 모색 하기 위하여 추진회의를 개최하고 그 결과를 보고드림. Ⅰ 회의개요 ？？ 일 시 : 2019.5.16.(목) 14:00~16:00 ？？ 장 소 : 4층 공용회의실 (신청사 4층) ？？ 참 석 자 : 총 22명 외, 서울시？재단 관계자 6명 ○ 서 울 시(4명) : 보건의료정책과장, 담당사업팀장, 담당주무관, 공공보건팀 ○ 외부위원(22명): 조종희(북부병원 센터장), 정성민(서남병원 공공의료과장), 김수연(동부병원 공공의료과장) 외 19명 ○ 공공보건의료재단(2명) : 소예경 병원경영지원부장, 방효중 주임연구원 ？？ 회의안건 ○ 서남병원 사례 및 기존 301사업 프로세스 현황 공유·논의(서남병원) ○ 시립병원 301사업 전문가 델파이조사 결과발표 및 종합토론(공공보건의료재단) ○ 해당 자치구 ‘건강돌봄’과 연계해 지역사회로 복귀한 대상자 사례발표 및 사업개선·확대 방안 논의 등(9개 시립병원) ？？ 회의일정 (진행: 시립병원운영팀장) 시 간 내 용 비 고 14:00 ~14:05 ‘5 ○ 참석자 소개 및 인사말씀 보건의료정책과장 14:05 ~15:15 ‘70 ○ 사업과제 추진현황 등 설명 - 서남건강안전망사업(301네트워크) ‘2018년 사업 운영 결과’ 서울시 서남병원 정성민 공공의료과장 ○ 301사업의 비전 공유를 위한 ‘델파이 조사 결과‘ 공공보건의료재단 방효중 연구원 ○ ‘건강돌봄’과 연계해 지역사회로 복귀한 대상자 사례발표 9개 시립병원 301담당자 15:15 ~15:45 ‘30 ○ 질의응답 및 자유 토론 15:45 ~16:00 ‘15 ○ 회의 마무리 Ⅱ 회의결과 ？？ 회의내용 시립병원 사업소개 서남건강안전망사업(301네트워크) ‘2018년 사업 운영 결과’ ？서울시 서남병원 Ⅰ. 서남건강안전망(301네트워크) 사업 개요 1. 대상자 기준 ？ 지역사회 기관 연계 대상자 중 의료적 위기상황으로 반드시 병원치료가 필요한 의료취약계층 - 의료급여 1,2종, 차상위 1,2종 - 저소득 건강보험 환자(건강보험료 납부 기준 중위소득 80%이하) 2. 지원 절차 순서 내용 담당자 역할 의뢰접수 및 대상자선정 - 지역사회 기관 대상자 의뢰 - 적합성 평가 후 대상자 선정 -유선 상 스크리닝 후 의료위기 상황 및 경제력 평가 -진료 가능여부 확인 후 대상자 통보 ▼ ▼ ▼ 치료계획 수립 및 진료지원 - 진료유형(입원/외래/방문) 결정 - 치료계획에 따라 진료 시행 -진료 및 치료계획 안내 -의료적 위기 평가 위한 방문간호 시행 -의료·사회·경제 상황 F/U ▼ ▼ ▼ 상담 및 평가 환자 병력·생활환경 등 건강에 미치는 요인 평가 -다학제간 팀회의를 통한 평가 및 해결방안 모색 -사업안내 -사회사업 초기상담 실시 -건강관련 설문 실시 -OMAHA 문제분류체계에 따른 환경·심리 사회·건강관련행위 평가 -평가에 따른 문제 개입계획 및 시행 -치료경과와 건강문제 면담 및 대상자별 맞춤형 건강교육 실시 ▼ ▼ ▼ 원내·외 지원 연계 환자 욕구에 필요한 원내·외 자원 연계 - 의료비 지원, 원내 후원금 연계 보조기 등 소모품 지원 연계 원내 프로그램 및 지역사회 복지자원 연계 ▼ ▼ ▼ 퇴원계획 및 지원종결 -의뢰기관과 협의하여 지역사회 복귀 계획수립 -가정퇴원, 전원, 시설 입소 연계 의뢰기관에 환자 지원현황 공유 1차의료기관, 상급병원, 시설 등 입소 연계 자가관리에 필요한 지역사회 자원 연결 ▼ ▼ ▼ 사후관리 기본단계 (지원 종결 시 ~ 1개월 이내) -외래진료 5회 이내, 입원진료 30일과 외래 진료 1회 지원 -지원종결 후 의뢰기관 회신 -외래 F/U 독려 및 확인 -사후건강 설문 평가 -진료 지원 및 환자 욕구 파악 후 원내·외 자원 연계 -의뢰기관과 협력하여 대상자 지역사회복귀 계획수립 및 지원현황 공유 -본원 외래진료 내원 확인 -종결 1개월 시점, 사후 건강설문 및 건강 모니터링 실시 ▼ ▼ ▼ 사후관리 1단계 (1개월 이후 ~ 3개월 이내) -진료 지속 여부 확인 -외래 F/U 독려 및 사회복지 자원연계 확인 -필요시, 사후 방문 진료 및 서비스 -기관 간 사례회의 -재평가 및 치료의지 확인 -본원 외래진료 내원 확인 -전원 및 연계한 의료기관 진료여부 확인 -본원 F/U의 경우 대상자 진료 시 면담 실시하여 의료위기상황 및 자원 연계 상황 재평가 -자가 관리 불량자 방문진료 실시 ▼ ▼ ▼ 사후관리 2단계 (3개월 이후 ~ 5개월 이내) -사후 지속관리 확인 -필요시, 사후 방문 진료 및 서비스 -기관 간 사례회의 -재평가 및 치료의지 확인 -환자상태 기관 공유 후 사후관리 종결 -본원 외래진료 내원 확인 -자가 관리 불량자 방문진료 실시 -1차 사후관리 후 해결되지 않는 문제 상황을 관계기관과 사례회의 실시하여 해결방안 모색 -의료위기상황 해결 재평가 후 사후 관리 종결 Ⅱ. 사후관리 서비스 기본 단계 (지원 종료 후 ~ 1개월 이내) ？ 치료 결과 회신서 발송 - 의뢰기관에 치료 결과 및 지원 내용 등을 공문을 통해 회신함. (연속성 있는 관리, 사후관리에 유의미한 정보 제공, 재의뢰 예방 도모) - 치료결과 회신서 수행률 100% ？ 기관용 만족도 조사 실시 - 의뢰 당사자에게 작성 요청 - 만족도 조사지 결과 : 56건(회신율 44.4%) ？ 대상자 증상 / 사업 만족 / 기타 의견 구분 대상자 호전 정도 사업 만족도 총 점 점수 3.70 4.18 3.94 ？ 사전-사후 건강설문 평가 - 지원 전 건강상태를 초기 상담시 평가하고, 치료 종료 후 1개월 시점에 총 10개 문항의 건강설문 시행함. ？ 전화 모니터링 - 치료비 지원 종결 1개월 후 지원 대상자 전원에게 유선 상담 모니터링을 시행함. - 자가관리여부 평가하여 문제 발견되는 경우, 의뢰기관 통보 및 가정방문 요청함. ？ 사후 건강교육 - 지원 과정에서 시행한 대상자별 맞춤 건강교육을 대상자와 함께 리뷰함. - 스스로 건강관리 계획 및 목표를 수립하도록 함. ？ 주민건강돌봄리더 연계 - 총 2건 연계 - 해당 지역에 거주 중인 대상자가 가정으로 퇴원할 경우 말벗？정기방문 서비스 제공 ※ 2018년 기준, 양천구 신월동 거주자만 연계 가능 1단계 (1개월 이후 ~ 3개월 이내) ※ 기본단계 활동 지속유지 ？ 가정방문 - 전화모니터링 시 치료가 중단되었거나 건강상태가 악화된 경우 의뢰기관과 논의하여 사후 가정방문서비스 계획함. - 사후 방문진료 : 총 5건 실시 - 사후 방문서비스 : 총 11건 실시 ？ 기관 간 사례회의 - 유관기관과의 사례회의 : 총 78회 ？ 재평가 및 치료의지 파악(팀 회의) - 건강 설문 결과, 건강교육 관련 실천 정도, 의료기관 지속 이용 여부 등 포괄적으로 대상자 파악하여 ‘2차 사후관리’ 개입 여부 결정 2단계 (3개월 이후 ~ 5개월 이내) ？ 1단계와 동일한 내용으로 개입하되, 5개월까지 진행 후 의뢰 기관에 환자 상태 공유 후 완전 종결 Ⅲ. 사업 성과 1. 전문 인력 확충 ？ 자원연계 활동, 기관 간 사례회의, 맞춤형 건강교육, 가정방문이 활발하게 진행되었음. - 정서지지를 위한 원내 프로그램과 유관기관 사회복지 서비스 연계 활성화 - 대상자의 복합적 문제 해결을 위해 의뢰기관과의 사례회의 적극 시행 - 가정방문 팀 구성을 통해 체계적이고 전문적인 의료 서비스 제공 2. 지역사회 네트워크 확대 및 강화 ？ 지역사회보장협의체, 방문실무자 교육, 주민건강돌봄교육 등 다양한 형태로 됨. ？ 지원 종결 후 사후관리 단계별 구분에 따른 개입 통해 연속성 있는 건강관리 이루어질 수 있도록 지원함. ？ 서남건강안전망 자조모임을 통해 대상자 간의 공감대 형성, 건강인식도 및 자기효능감 향상에 기여함. Ⅳ. 사업 평가 1. 1차 의료기관 협약 참여기관 저조 ？ 본원(2차)에서 지역사회 내 병원(1차)으로 연계하여 의료전달체계를 구축하려했으나,안정적인 체계를 갖추기에 다소 부족하였음. ？ 서남건강안전망 사업이 민·관의 협력 이외에 주민 참여가 시도된 점이 의의가 있었으나, 주민 봉사단이 특정지역(양천구 신월동)에 국한되어 실제 연계 사례는 적었음. 2. 기타 ？ 2개 질환으로 자조모임을 형성하고 각 자조모임별 2회의 건강교육 및 간담회를 실시 예정임. ？ 지원종료 대상자의 지역사회 복귀를 돕고 인근 병원 내원율을 높일 수 있도록 대상자가 희망하는 1차 병·의원에 협약체결 예정임. Ⅴ. 2019년 핵심 수행 내용 대상자 포괄적 기능평가를 통한 영역별 분석 ？ 초기 면담에서 파악되는 문제를 도구를 활용해 사정 및 평가 ？ OMAHA문제분류체계를 수정 · 보완하여 구성 영 역 문 제 증상과 증후 환경 경제 수입, 의료비 마련, 주거비, 생계비 직업/교육 근로활동, 교육수준 위생 청결 주거 구조상 문제, 냉온방 등 심리사회 지역사회자원 자원정보 역할변화 가족간 역기능, 역할변화 사회적 활동 사회적 고립, 의존, 여가활동, 제한된 사회접촉, 의사소통기술, 학대경험 심리정서적 우울, 무기력, 불안, 치료에 대한 불안, 자살생각, 자살시도 돌봄/양육 신체적 돌봄 부족, 정신적 양육, 지지부족 건강관련 행위 인식 병식 영양 식이, 식이준비, 섭취불가능, 체중감소, 체중증가, 저혈당, 고혈당 수면, 휴식 수면, 휴식양상, 수면장애 신체활동 부적절한, 비지속적인 운동, 신체기능, ROM 개인위생 위생상태, 구강관리 투약관리 약물 오남용, 알코올, 흡연, 부적절한 약물요법 건강관리 감시 치료계획 불이행 체계적 사후관리 서비스 수행 ？ 2018년 대상자에 따른 사후관리 기간, 방법, 서비스 내용 등의 차별적 서비스 필요성 제기 ？ 단계별 사후관리 틀 구축(기본/1단계/2단계) ？ 2019년 단계별 사후관리 집중 수행 ？ 자체 평가를 통한 개선안 마련 3. 질환에 따른 맞춤형 건강교육 ？ 서남건강노트 질환별？대상자 수준별 세분화된 교육 자료 추가 개발 예정 ？ 퇴원 이후 건강습관을 기르기 위한 목표 설정 등 논의사항 Ⅰ. 301사업 전문가 델파이조사 결과 공유·논의？ 공공보건의료재단 병원별 301팀 및 사회사업실 간 업무분장 현황 - 서남: 원내 의뢰 대상자는 대부분 사회사업실에서 관리 및 서비스 지원함. 301팀은 주로 원외 의뢰환자 대상으로 사업을 진행하고 있고, 외부로의 진료 연계시 진료협력팀 또는 사회사업실을 통해 연계하고 있음. - 서울의료원: 공공의료사업팀 안에서 301도 같이 작동하고 있기 때문에 원내와 원외를 따로 구분하는 것이 어려움. 공공사업팀 외에도 여러 곳에 사회복지사가 배정되어 있고 이들을 통합하여 하나의 구조로 역할을 부여하는 것은 적합하지 않음. - 동부: 2019년부터 의료사회사업실과 301팀이 분리하게 됨. 원내에서 301팀으로 오는 경우 역으로 지역사회 의뢰서를 받아야 하는 경우도 있어서 각 부서간 역할 분담 및 대상자 구분이 되면 좋겠음. - 북부: ‘사례관리’라는 측면에서 기존 사회사업실 업무와 301팀의 업무는 분리된다고 생각함. 301팀은 보건, 의료, 복지 영역을 통합하여 서비스를 제공하고 사례를 관리한다는 점이 명확한 차별화 업무임. - 장애인치과: 현재 원내, 원외 구분 없이 대상자로 관리하고 있음. 물품지원 측면에서만 301사업이 차이를 보이는 측면임. - 어린이: 보건, 의료, 사회복지 간 통합적으로 제공하는 것이 301사업의 1차적 개념으로 생각됨. 현재 사회복지사 1인이 301 관련 업무를 수행중에 있고, 지역사회 기관 협조가 매우 중요하다고 판단됨. 사회사업실에 2명의 복지사가 있으나 병원에서 모든 것을 다 해주는 것은 한계가 있음. - 은평: 25개구 정신 응급 환자가 대부분 은평으로 오게 되어 있음. 301사업에서 하는 일이 기존 사회사업실에서 하고 있던 업무와 유사한 것, 중복되는 것이 많은 편임. - 서울시(박유미 과장): 301사업은 사람을 중심으로 사회경제적, 일상생활 관련된 환경적 부분까지 연계하고 지원하는 것이기 때문에 기존 사회사업실 업무와 극명하게 차이나는 부분이 있음. 301사업 개념 및 목적에 대한 논의 - 원외 의뢰대상자만 설정할지 아니면 원내, 원외를 모두 포괄하는 형태로 가야할지 논의가 필요하나 병원별 상황과 인력, 조직 등의 차이로 발생하는 부분이 있기 때문에 추가적인 논의가 필요할 것임. - 대부분 의료사각지대에 있는 대상자가 301사업으로 의뢰되고, 무엇보다 병원으로 오는 대상자 자체가 의료적 요구도가 높은 경우가 대다수이기 때문에 의학적 치료 및 관리 기능이 중심이 되는 것은 자연스러운 개념임 - 개념적 합의 방향 : 301사업은 의료사각지대 대상자에게 보건, 의료, 사회복지 등 통합지원을 수행하고, 의학적 치료 제공 및 사회복지 자원 간 연계를 통해 원활한 지역사회 복귀를 도모한다는 기본적 방향에 대해 동의 Ⅱ. 301사업 대상자의 건강돌봄서비스 연계 및 타 사업 연계 사례 공유 ？ 9개 시립병원 연계경험을 통한 시사점 - 연계 보건소 간 대상자에 대한 f/u이 원활하게 이루어져야 하고, 기관 간 긴밀한 협조 및 정보공유, 피드백이 이루어질 필요가 있음 - 많은 경우 대상자의 주거 문제가 발생하고, 해결되기 어려운 부분이기도 함. 이에 대한 제도적 대응 방안이 있을지 고민해볼 필요가 있음 - 건강돌봄의뢰 시, 해당 진료과 의사의 소견서 작성이 필요하나 의사들이 사업과 관련된 정보가 부족하고 동기부여가 미진하여 적극적인 협조가 어려운 실정임. 이에 대해 병원별 의사 대상의 적극적인 사업 홍보가 선행될 필요가 있음 추후 자료 조사 - 2차 델파이 조사 실시 예정 - 항목 추가 : ‘건강돌봄 연계 활성화’를 위한 사전 조사항목 추가 필요 Ⅲ 향후추진일정 ？？ 301네트워크 시립병원 관계자 정례회의 개최 : 2회/매월. ？？ 301네트워크 활성화 추진단 구성 : 6월 내. ？？ 병원별 상이한 301네이밍 전체 통일화 : 6월 내. 붙임: 1. 301네트워크 회의개요(4차) 1부. 2. 301네트워크 활성화 추진결과 회의록(4차) 1부. 끝.

17896229

20210929111121

본청

보건의료정책과-16918

D0000036621986