다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 진 료 부 장 (경유) 제목 환자안전 주의경보지 공유(흉관 삽관술 후 흉관 및 배액병 관리) 1. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2. 흉관 삽관술 관련 배액병 연결 오류의 환자안전사고가 다음과 같이 보고되었음을 알려드리오니 참고하시기 바랍니다. 가.주의경보: No. PSI_4-가_2019001 나. 발령일: 2019.1.18.(금) 다. 환자 안전사고 주요 내용 : 흉관 삽관술 관련 배액병 연결 오류 사례1 ？ 기흉 치료 위해 흉관 삽관술 시행 후 배액 유지 중인 80대 남자 환자 ？ 익일 새벽 불안정한 활력징후가 지속되어 집중 관찰 도중 심정지 발생함 → 원인 분석 : 흉관 삼관술의 흉관이 배액병(L-1000, A type)의 증류수에 잠김대롱의 입구가 아닌 다른 입구에 연결되어 발생 사례2 ？ 혈흉 환자의 배액병 교환 시 배액병(L-1000, A type)에 대롱이 수면아래로 잠길수 있는 충분한 증류수 없이 시행함→ 원인 분석: Type 혼돈(A Type- C Type) 라. 의료기관 주의사항 : 필수 점검 사항 ？배액량 및 양상 : 시술 및 수술 후 배액량과 양상 확인 및 기록, 시간당 100ml이상 배액시 담당의사 보고 ？공기누출 : 흉관을 통한 공기누출 양태 확인 ？흉관개방성 : 흉관이 눌리거나 꺾이지 않도록 유지 및 흉관 내 혈전 등 여부 확인 ？통증 사정 : 흉관 삽입 부위 통증 사정하여 진통제 등으로 조절 ？흉부영상학적 검사 : 무기폐 등 폐 병변 악화 및 흉관 위치 확인 붙임: 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. 서울특별시어린이병원장 ★주무관 송정희 사무관 김은수 어린이병원장 01/22 김재복 협조자 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 시행 간호1과-627 ( ) 접수 ( ) 우 / 전화 /전송 / / 대시민공개

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본청

간호1과-627

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