다시 뛰는 공정도시 서울!

아이 키우기 좋은 도시 서울, "엄마아빠 행복 프로젝트" 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [안전한 수혈] 환자안전보고학습시스템(www.Kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련 직원과 공유하여 안전사고를 예방하고자 합니다. 1. 건 명: 「안전한 수혈의 시작은 정확한 확인으로 부터, No. PSA_4-나_2022005 」 2. 발 령 일: 2022. 10. 28.(금) 3. 발령사유: 수혈 전 환자정보 확인 미흡으로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사례 및 주의사항 【사례 1】 - 수혈대상: 대뇌동맥류로 입원 치료 중 수혈 예정인 환자(B형) - 혈액 수령을 위한 혈액출고 요청서를 다른 환자(A형)의 것으로 잘못 출력 - 수혈전 2인의 의료인 확인 절차 누락, 수혈 시작 - 수혈 종료 후 두통, 혈압상승, 산소포하도 저하, 혈뇨 증상을 보여 수혈오류를 인지, 중환자실에서 집중 치료 시행 【사례 2】 - 수혈대상: 간세포암종으로 치료 중 수혈예정인 환자(O형) - 의료인이 혈액전용 냉장고 보관된 혈액 중 같은 칸에 보관되어 있던 다른 환자(B형)의 혈액을 꺼낸 후 수혈시작 - 혈액주입 직후 오류 발견하여 수혈 중단, 극소량 혈액이 주입되었을 것으로 예상되어 추가 처치없이 경과 관찰 【주의사항】 위험요인 정확한 환자·혈액형 확인 절차 오류 및 누락 위해유형 수혈 후 빈맥, 호흡곤란, 혈뇨, 신부전, 쇼크와 같은 심각한 위해 발생 주의대상 수혈을 시행하는 모든 보건의료기관 4. 주의경보 본원 활용 - 대 상: 병동 및 임상검사실 - 혈액 관리, 수혈 준비부터 시작전까지 정확한 확인 절차 수행 · 혈액제제 보관 및 준비를 위한 장비관리 철저: 기기 및 온도 주기적 점검 등 · 취급하는 모든 혈액제제는 보관 기준에 따라 관리(인증지침 「2.3.4 혈액제제 관리」 참고 - 수혈 전 확인사항: 「3.2.3 안전한 수혈」 참고 구 분 유 의 사 항 혈액백 상태 확인 - 혈액 수령 후 육안으로 관찰하여 - 혈액의 양, 혈액백 손상, 라벨의 파손, 혈액제제 혼탁, 변색 또는 용혈 여부 확인 정확한 환자 및 혈액형 확인 - 환자확인: 의사소통이 불가능한 환자의 경우, 두 명의 의료인이 환자인식밴드의 정보와 혈액백의 내용을 비교하여 확인 - 혈액확인: 두 명의 의료인이 반드시 환자 바로 옆에서 혈액불출증과 혈액제제, 환자의 이름, 등록번호, 혈액형을 소리내어 비교 하여 재확인 - 수혈직전: 환자의 활력징후를 측정한 후 간호사는 환자 인색밴드의 이름과 등록번호를 다시 한 번 확인 후 수혈 시작 5. 자료공유: 관련 부서 문서공람 및 인증정보관리방 게시. 붙임 환자안전 주의경보(안전한 수혈) 자료 1부. 끝. 주무관 공은영 QI실장 김재연 간호1과장 문경미 간호부장 박경옥 어린이병원장 10/31 代송우현 협조자 주무관 최아영 간호2과장 박연수 진료부장 송우현 시행 간호1과-26495 ( 2022.10.31 ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260, (내곡동) / http://childhosp.seoul.go.kr 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개

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본청

간호1과-26495

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