다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [환자확인 오류 발생] 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련직원과 공유하고자 합니다. 1. 주의경보: No.PSA_0-나_2021007 2. 제 목: 환자 확인 오류 발생(외래 진료 및 입원 접수 시 생년월일이 같은 동명이인 환자) 3. 발 령 일: 2021. 12. 10.(금) 4. 주요내용: 외래 진료 및 입원 접수 시 생년월일까지 동일한 동명이인의 경우, 계획된 환자가 아닌 타 환자에게 보건의료서비스가 제공되는 등 환자에게 다양한 위해 발생 사례 및 주의사항 【사례 1】 - 구토, 설사 등의 증상으로 오전에 응급실 내원한 A환자는 치료 후 귀가 후에도 구토 증상 지속되어 당일 오후 응급실에 재 내원 - 행정 업무 부서에서 A환자의 접수 처리 중 전산에 생년월일이 같은 동명이인으로 검색된 2명의 환자 중 B환자로 잘못 접수함 - 이후 의료진이 환자 진료 중 B환자의 전산에는 오전에 응급실 방문한 기록이 없어 원인을 찾던 중 행정 업무 부서에서 환자 접수하는 과정에서 오류가 발생했음을 인지함 【사례 2】 - 행정 업무 부서에서 환자의 이름과 생년월일을 확인 후 A환자를 B환자(생년월일이 같은 동명이인)로 잘못 접수하였고 A환자가 B환자의 차트로 외래 진료 후 귀가함 - 이후 외래에서 A환자의 진료 예약문자를 발송하였으나 B환자에게 문자가 발송되어 오류 사실을 인지함 【주의사항】 위험요인 외래 진료 및 입원 접수 시, 2가지(이름, 생년월일) 지표로만 환자 확인을 시행할 경우 환자 확인 오류(동명이인 환자가 생년월일까지 동일한 경우가 많고, 실제 주민등록번호와 다른 경우도 있을 수 있음) 위해유형 계획된 환자가 아닌 타 환자에게 보건의료서비스가 제공되는 등 환자에게 다양한 위해 발생 5. (필수 인증 기준)정확한 환자 확인을 위한 필독………원무·외래·병동·검사실·치료실·약제과 환자확인의 오류는 의료기관 내에서 가장 심각한 결과를 초래하는 환자 안전 문제 중 하나로 3주기 인증 업무지침「1.1 정확한 환자확인」에 따라 일관되고 정확하게 수행 하여야 함. 가. 정확한 환자 확인 시점 1) 의약품 투여 전 2) 혈액제제 투여 전 3) 검사 전 4) 진료,처치 및 시술 전 5) 대면 행정 처리과정 전 나. 환자확인 방법 : 반드시 2가지 이상 지표 사용 1) 환자이름 + 등록번호 또는 주민등록상 생년월일 2) 개방형질문으로 환자참여(성함이 어떻게 되십니까?) 3) 병실호수나 위치를 알리는 지표는 사용 불가 다. 동명이인 환자의 경우 1) 주민등록상 생년월일을 알 수 없거나, 생년월일이 같은 동명이인은 등록번호 전화번호 또는 주소를 추가 확인함. 2) 환자명을 ○○○1, ○○○2로 명시하고, 가능한 동일 병동에 입원시키지 않는 것을 원칙으로 함. 3) 외래 진료시 동명이인 환자가 있을 경우, 통합의료정보시스템(OCS/EMR)에 동명이인 환자임을 표시하여 주의함 붙임 1. 환자안전 주의경보 자료 1부. 2. 3주기 의료기관인증 업무지침집(1.1 정확한 환자확인)1부. 끝. 주무관 김계월 ★QI실장 김재연 어린이병원장 12/13 최진숙 협조자 주무관 공은영 간호1과장 문경미 간호2과장 박연수 원무과장 代최은해 약제과장 박미현 간호부장 박경옥 진료부장 송우현 시행 간호1과-10001 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 서울특별시립 어린이병원 (내곡동) / 전화 02-570-8359 /전송 02-570-8304 / kassia@seoul.go.kr / 대시민공개

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