투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입] 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련직원과 공유하고자 합니다. 1. 주의경보: No.PSA_4-가_2021005 2. 제 목: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험 발생 3. 발 령 일: 2021. 9. 29.(수) 4. 주요내용: 수액에 혼합하여 점적 정맥주사로 처방된 염화칼륨(KCl)을 정맥 내로 단독 주입할 경우, 환자에게 중대한 위해가 발생 우려 있어 주의 필요 사례 및 주의사항 【사례 1】 - 유방암으로 입원 치료 중인 환자 주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 10mL를 혼합하도록 처방하였으나, - 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. - 투여 도중(약 4mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치 하였으나 사망함. 【사례 2】 - 식욕부진으로 입원 치료 중인 환자· 주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, - 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함 - 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함 【주의사항】 위해요인 희석되지 않은 염화칼륨C(Kl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여 위해유형 염화칼륨C(Kl)을 희석하지 않고 단독으로 투여할 경우 혈청전해질 및 심전도 변화, 부정맥, 심정지 등 발생 5. 재발방지를 위한 권고사항 - 염화칼륨(KCl)원액 사용 제한 및 KCl이 함유된 완제품(Pre-mix) 사용 - 투여 직전 처방 및 조제 검토 - KCl 안전 투약에 관한 직무 교육 등 6. 본원의 고주의성 의약품 안전관리 활동 - 다른 의약품과 분리보관 및 고위험 표시, 유효기간 표시 - 고농도전해질 제제 보관장소에는“반드시 희석 후 사용”라벨링 부착 - 의심되는 처방의 경우 처방 내용을 반드시 의사에게 재확인 - 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등 2인의 의료인이 정확하게 확인(double check) - 수액 혼합 후 남은 KCl은 즉시 폐기 붙임 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. 주무관 김계월 QI실장 김재연 어린이병원장 09/30 최진숙 협조자 주무관 공은영 간호2과장 박연수 간호1과장 代김금이 진료부장 송우현 약제과장 박미현 간호부장 박경옥 시행 간호1과-7765 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 서울특별시립 어린이병원 (내곡동) / 전화 02-570-8359 /전송 02-570-8304 / kassia@seoul.go.kr / 대시민공개
23807646
20211002060007
본청
간호1과-7765
D0000043663584
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