투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 [환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여] 공유 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련직원과 공유하고자 합니다. 1. 주의경보: No.PSA_4-가_2021003 2. 제 목: 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여 3. 발 령 일: 2021. 6. 3.(목) 4. 주요내용: 처방과 다른 의약품 투여로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사례 및 주의사항 【사례】 - 고혈압으로 응급실 내원한 70대 환자로 혈압강하제(니카르디핀염산염) 주사제를 처방받았으나, 응급카트에서 해당 의약품을 선택하는 과정에서 혈압상승제(노르에피네프린 타르타르산염수화물)로 잘못 준비함 - 이후 잘못 준비된 의약품(혈압상승제)을 환자에게 주입하던 중 심전도 모니터에 부정맥이 관찰되어 즉시 투여를 중단하고, 부정맥 발생 경위를 확인하는 과정에서 처방과 다른 의약품이 투여된 사실을 인지함 - 각종 응급처치 시행 후 중환자실로 이송하여 경과 관찰하였으며 이후 회복됨 【주의사항】 위험요인 정확한 투약 지침 미준수 위해유형 의약품 투여 형태에 따라 다양한 위해 발생 (특히 주사제의 경우 환자에게 단시간 내 치명적인 결과를 야기할 수 있음) 5. 재발방지를 위한 권고사항 - 주의집중에 방해되는 주변 환경 개선 - 철저한 확인: 처방 확인, 5Right 확인(투약준비 시, 투약 시), 라벨 확인 - 보고 및 설명: 의약품 투여 오류시, 관리자 및 환자 · 보호자와 공유 - 5Right 이행 여부 모니터링 및 교육: 병동 단위 주기적 시행 6. 본원 인증 업무지침(Ver2.1) 참고 - 6.1 의약품 관리체계 - 6.4 투약 및 모니터링 붙임 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. 주무관 공은영 QI실장 김재연 어린이병원장 06/08 최진숙 협조자 주무관 박선희 약제과장 박미현 간호2과장 박연수 간호1과장 문경미 간호부장 박경옥 진료부장 송우현 시행 간호1과-4496 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동) / 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개
23080214
20210927105514
본청
간호1과-4496
D0000042731075
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