투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시서북병원 수신 수신자참조 (경유) 제목 신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전 주의경보 발령 알림 1. 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 시 사용하는‘신경근 차단제’와 근육 이완을 목적으로 사용하는‘중추성 근이완제’와의 혼동(약품정보 검색 사이트에서는 신경근 차단제와 중추성 근이완제가 모두 근이완제로 분류)으로 어깨 결림으로 인한 근육통에 전신 마취용 신경근 차단제를 처방, 투약하여 환자가 사망한 사례가 발생하였습니다. 2. 신경근 차단제를 기계환기가 필요한 수술이나 전신마취 이외 목적으로 사용 시 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의가 필요함에 따라 의료기관평가인증원은 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여‘신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전사고 발생’을 주제로 2019년 10월 15일 환자안전 주의경보를 발령하였습니다. 3. 주의경보지에는‘신경근 차단제’를 근이완제’와 혼용하지 않도록 각별한 주의를 당부하고 있음을 알려드리니 업무에 참고하시기 바랍니다. ※ 자세한 사항은 붙임 참고, 원내‘신경근 차단제’종류 없음 붙임: 의료기관인증평가원 환자안전 주의경보지 1부. 끝. 약 제 부 장 수신자 진 료 부 장,간호1과장,간호2과장 주무관 조영미 약제2팀장 소정우 약제부장 10/17 조경숙 협조자 약제1팀장 진용희 시행 약제부-5880 ( ) 접수 ( ) 우 03433 서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 약제부 / http://sbhosp.seoul.go.kr/ 전화 02-3707-9279 /전송 02-3707-9148 / yeongmi@seoul.go.kr / 대시민공개
18917798
20210929051154
본청
약제부-5880
D0000038401188
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