다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [이물질(음식물)에 의한 기도폐쇄] 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보 『이물질(음식물)에 의한 기도폐쇄(choking)』에 대하여 관련직원과 공유하고자 합니다. 1. 주의경보: No.PSA_0-나_2021001 2. 발 령 일: 2021. 1. 26.(화) 3. 주요내용: 연하곤란(삼킴장애)이 있는 환자의 음식물 섭취에 대한 관찰 및 감독의 소홀로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 환자안전 주의 경보 【사례 1】 - 평소 연하곤란으로 유동식을 섭취중인 환자가 복도 보행 중 갑자기 호흡곤란 및 청색증 증상을 보여 발견 즉시 복부밀치기(하임리히 요법)을 시행하였으나 기도내 이물질이 제거되지 않아 후두경을 통해 이물질(떡)을 제거함. - 이후 심폐소생술 및 각종 응급처치를 시행하였으나 환자 사망 - 환자가 떡을 먹게된 경위는 입원생활안내(떡 제공 불가)를 받은 주보호자가 아닌 다른 보호자가 환자에게 떡을 제공함. 【사례 2】 - 치아가 없고, 평소 음식물을 급하게 먹는 습관으로 기도 흡인의 위험이 높아 주의깊게 관찰중인 환자로, 갑자기 불안정한 호흡과 청색증을 보임 - 발견즉시 복부밀치기(하임리히 요법)을 시행하였으나 기도 내 이물질이 제거되지 않아 환자를 바닥에 눕힌 후 입안에 이물질(빵)을 물리적으로 제거함. - 이후 심폐소생술 및 각종 응급처치를 시행하였으나 환자 사망 - 환자가 빵을 먹게된 경위는 타 환자에게 제공된 빵을 환자가 몰래 가져다 먹은 것으로 확인됨. 【주의사항】 위험요인 질환 또는 노화에 따른 구강, 인두, 식도 등의 근력저하로 연하곤란(삼킴장애)이 있는 환자의 음식물 섭취에 대한 관찰 및 감독 소홀 위해유형 비정상적인 거친 호흡, 호흡곤란, 청색증, 산소부족으로 인한 뇌손상, 심정지 등 심각한 위해 발생 주의대상 연하곤란(삼킴장애)이 있는 환자의 내원 및 입원치료가 가능한 모든 보건의료 기관 4. 이물질에 의한 기도폐쇄(또는 흡인) 사전 예방 - 경관식: 주입 전 비위관, 위루관 정위치 확인, 주입 속도와 점도 조절, 주입 완료시까지 환자상태 관찰 등 - 환자의 바른 식사자세, 식사시간 등 모니터링 - 환자의 연하능력에 따라 음식물의 농도와 질감을 달리한 연하보조식 제공 붙임 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. 주무관 공은영 QI실장 유혜수 어린이병원장 01/27 최진숙 협조자 주무관 박선희 간호1과장 문경미 간호부장 박경옥 시행 간호1과-807 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동) / 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개

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간호1과-807

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