다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유(수술 부위 착오로 다른 부위 수술) 1. 보건복지부에서는 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 환자안전 주의경보를 발령하고 있습니다. 2. 「수술 부위 착오로 다른 부위 수술」을 한 2건의 사례로 주의경보가 발령되어 전직원과 주의경보 내용을 공유하고자 합니다. 가.주의경보: No.PSA_1-가_2019008 나. 발 령 일: 2019. 12. 16.(월) 다. 주요내용: 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 환자안전사고 주요내용 【사례 1】 오른쪽 4번째 손가락(약지)의 망치수지(mallet finger) 질환으로 수술을 받기 위해 입원 수술 당일 피부 절개 직전 집도의가 직접 영상 촬영(c-arm)을 하는 과정에서 오른쪽 4번째 손가락(약지)에서 3번째 손가락(중지)으로 바꿔 잡은 상태로 수술이 진행됨 수술 종료 후 X-ray 확인 과정에서 다른 부위를 수술하였음을 인지하였으며 수술 당일 환자에게 설명 후 오른쪽 4번째 손가락 수술 시행함 【사례 2】 좌측 8번째 늑골의 종양 절제 수술을 받기 위해 입원 수술 시작전 X-ray 촬영을 통해 수술 부위 확인하며 바늘(needle)로 표시하였으나, 소독과정에서 바늘을 제거하고 수술 진행함 수술 종료 후 수술 부위 확인 차 시행한 X-ray 검사에서 다른부위(좌측 7번째 늑골)로 수술한 것을 발견하여 즉시 환자 및 보호자에게 설명 후 좌측 8번째 늑골 수술 시행함 위험요인 Time out alc 수술 부위 표시 미시행 또는 절차 미준수 위해유형 설명하고 동의를 받은 내용과 다른 부위 수술로 환자에게 신체적, 정신적 손상 재발방지를 위한 권고사항 ­수술부위 표시 ① 수술에 참여하는 의사가 수술 전 표시: 피부소독에도 지워지지 않는 전용펜 사용 ② 좌우구분, 다중구조, 레벨 구분이 필요할 경우에 명확히 표시 ③ 환자(의사소통이 어려운 경우 보호자)와 함께 수술 부위를 확인하고 표시 ④ 표시 후 수술부위 표시 확인서를 작성하고 서명 ­Time out ① 마취 전, 수술부위 절개직전, 수술 후 회복실 이실 전 수술에 참여하는 모든직원이 하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 정확한 수술/시술 부위, 정확한 수술/시술 방법을 확인 하는 과정 ② 협진 수술 시는 수술팀이 바뀔 때 다시 실시 붙임 환자안전 주의경보 및 참고자료. 끝. 주무관 공은영 QI실장 유혜수 어린이병원장 12/18 김재복 협조자 주무관 송정희 원무과장 임재선 약제과장 박미현 간호2과장 代김남희 간호1과장 김남희 간호부장 代김남희 진료부장 代서동수 시행 간호1과-8960 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동) / 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개

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