진료비 미수발생 보고서 결 재 ★담당자 원무팀장 원무과장 채승경 최낙준 04/17 代김수철 차트번호 : 환자명 (채무자) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 자 택 (HP) 직 장 ( ) 총 진 료 비 4,095,539원 본인부담금 84,220원 납입금액 00원 진 료 기 간 2019.03.27.~2019.04.16 미납입금액 84,220원 환 자 유 형 급여1종 체 납 사 유 상기 환자 급여1종 기초수급 대상자로, 2017년도 본원에서 폐결핵 치료 후 종결된 환자임. 내원 10여일전부터 심한 호흡곤란으로 내원함. 1705호(무료공동간병인실) 20일 입원치료 후, 증상 악화로 국립의료원 응급실로 전원됨. ※ 2017년도 퇴원당시 미수금(건강보험) 1,583,410원 있으며, 현재 통장 및 체크카드 불량으로 납부하지 못하고, 재발급하는 대로 나누어 통장입금하기로 함. 병 명 급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환, 중증 주치의 서정은 위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2019.04.15. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 사유서1부. 신분증사본1부.
17628996
20210929124604
본청
원무과-5443
D0000036046561
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