투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 수신자참조 (경유) 제목 환자안전 주의경보지 공유(진정약물 투여 후 환자 감시 미흡) 1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다. 2. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 아래와 같이 환자안전 주의경보가 발령되었음을 알려 드리오니 진정약물 투여 후 환자 감시에 주의를 기울여 주시기 바랍니다. 가. 주의경보: No. PSA_4-가_2018007 나. 발령일: 2018.12.12.(수) 다. 환자 안전사고 주요 내용 진정약물 투여 후 환자감시 미흡으로 환자에게 중대한 위해가 발생 할 우려가 있어 주의필요 ？ (사례1) - 급성 림프모구성백혈병으로 항암 치료중인 6세 남아, 고열증상으로 입원하여 골수검사 예정됨 - 검사를 위해 의료진이 병동처치실로 안내하였으나 처치실 부재(타환아검사중)로 인해 주사실(모니터링 및 응급처치 도구 부재)에서 골수검사 시작함 - 검사 시행중 진정위해 미다졸람(Midazolam)2mg, 케타민(Ketamine Hydrochloride)10mg 투약하였으며, 이후 환아 움직임 지속되어 미다졸람(Midazolam)2mg 추가 투약함 - 약10분후 환아청색증, 산소포화도 저하로 기관삽관 및 심폐소생술 시행하였으며, 이후 지속적으로 환아 상태 악화되어 중환자실로 전실하였으나 치료 중 사망함 ？ (사례2) - 폐암진단 78세 환자, 자기공명영상(MRI) 검사직전 진정위해 프로포폴(Propofol)5ml 주입 - 프로포폴(Propofol) 주입후 구토 및 산소포화도 저하 보여 심폐소생술 시행하였으나 사망함 라. 의료기관 주의사항 위험 요인: 진정요법 지침(진정 전 환자평가, 환자 감시를 위한 시설 및 장비, 진정담당자 배치 및 교육 등)미준수 위해 유형: 저산소증, 저혈압, 부정맥, 약물과민성 등 이상징후 발생 주의 대상: 진정 약물을 투여하는 모든 의료기관 붙임: 1. 환자안전 주의경보 자료(진정약물 투여 후 환자 감시 미흡). 2. 진정치료 관련 참고자료. 3. 진정치료 관련 서식. 4. 심평원 고시(2018-237호) 진정내시경 환자 관리료 등「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부 개정안(2018.10.31.). 끝. 서울특별시어린이병원장 수신자 진 료 부 장,약 제 과 장 전문관 이복남 사무관 김은수 어린이병원장 12/17 김재복 협조자 ★주무관 송정희 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 시행 간호1과-1214 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동6-7) 서울시 어린이병원 / 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / leee3463@seoul.go.kr / 부분공개(7)
16785173
20210924145323
본청
간호1과-1214
D0000035165450
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