진료비 미수발생 보고서 결 재 ★담당자 원무팀장 원무과장 채승경 代민근홍 03/12 정태명 차트번호 : 환자명 (채무자) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 자 택 (HP) 직 장 ( ) 총 진 료 비 1,200,918원 본인부담금 138,208원 납입금액 3,400원 진 료 기 간 2018.03.08.∼2018.03.12. 미납입금액 134,800원 환 자 유 형 급여2종 체 납 사 유 상기 환자 급여2종 기초수급 대상자로, 보라매병원으로 응급실로 전원됨. 노숙을 하게 되어 수입이 끊겨 진료비 납입이 어려운 상황이며, 자활하여 8월말까지 납입하기로 진료비 지불약속이행서 작성함. 병 명 상세불명의 폐렴 주치의 조영수 위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2018.03.12. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 신분증사본1부.
14805593
20210925185457
본청
원무과-3748
D0000033034916
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