■ 소방공무원 임용령 시행규칙 [별지 제13호 서식] <개정 2015.1.9.> 특별위로금 지급신청서 접수번호 접수일자 처리기간 30일 소 속 관악소방서 신림119안전센터 계급 지방소방위 성명 민기일 주 소 승인상병명 내측측부인대 파열, 태퇴사두근의 근육 및 힘줄의 손상, 무릎 및 기타부위 타박상 공상년월일 2017. 07. 01.( 18:05 ) 공상장소 관악구 신림로 290 신관주유소 앞 도로 입원기간 2017.07.01. ~ 2017.07.07. . . . ～ . . . 미출근기간 2017.07.01. ~ 2017.07.11. 특별위로금 입금계좌 소방공무원법 14조의 3 및 소방공무원임용령 제60조4항에 따라 위와 같이 특별위로금을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 민기일 (서명 또는 날인) 첨부서류 공무상요양승인결정서사본, 입퇴원확인서, 개인별근무상황부 사본 담당자 행정팀장 소방행정과장 결 재 홍성철 代남기범 12/13 구삼서 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
14185514
20210926065056
본청
소방행정과-14866
D0000032348091
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