■ 소방공무원 임용령 시행규칙 [별지 제13호 서식] <개정 2015.1.9.> 특별위로금 지급신청서 접수번호 접수일자 처리기간 30일 소 속 관악소방서 난곡119안전센터 계급 지방소방사 성명 원동현 주 소 ******************************* 승인상병명 천골의 골절, 폐쇄성 공상년월일 2016. 11. 24.( 01:10 ) 공상장소 관악구 봉천동1601-6, 건물외벽 입원기간 2016.11.24. ～ 2016. 11.26. . . . ～ . . . 미출근기간 2016.11.24. ～ 2016. 11.30. 2016.12.8. ～ 2016.12.18. 특별위로금 입금계좌 은행명 : 국민은행 계좌번호 : **************************** 소방공무원법 14조의 3 및 소방공무원임용령 제60조4항에 따라 위와 같이 특별위로금을 신청합니다. 2017년 5 월 일 신청인 원동현 (서명 또는 날인) 첨부서류 공무상요양승인결정서사본, 입퇴원확인서, 개인별근무상황부 사본 담당자 행정팀장 소방행정과장 결 재 홍성철 박태호 05/12 구삼서 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
12023879
20211012215342
본청
소방행정과-5849
D0000030078159
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