다시 뛰는 공정도시 서울!

아이 키우기 좋은 도시 서울, "엄마아빠 행복 프로젝트" 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유 [수액 주입 전 유효기간 확인 필요] 환자안전보고학습시스템(www.Kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련 직원과 공유하여 안전사고를 예방하고자 합니다. 1. 건 명: 「환자에게 수액 주입 전 유효기간 확인 필요, No. PSA_2-가_2023003 」 2. 발 령 일: 2023. 7. 11.(화) 3. 발령사유: 유효기간이 지난 수액 주입으로 환자에게 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사례 및 주의사항 【사례 1】 - 복통, 설사, 미열로 수액(생리식염수)과 위장장애 치료제(가스터 주사액)를 혼합하여 수액주입 중이던 10대 소아 환자 - 수액 유효기간이 46일 경과한 것을 보호자가 발견하여 즉시 수액 제거 - 이후 시행한 병동 내 수액재고조사 결과, 유효기간이 지난 수액과 유효기간 내 수액이 함께 보관 중임을 확인하여 유효기간이 지난 수액은 모두 폐기 【사례 2】 - 오른쪽 어깨 통증 심하여 응급실 내원한 30대 남자 환자 - 의료진이 수액을 준비하면서 유효기간을 정확히 확인하지 않고 습관적으로 동그라미 표시 후 환자에게 주입 - 환자가 유효기간이 경과된 것을 발견하여 의료진에 알린 후 즉시 수액제거 【주의사항】 위험요인 수액재고 파악 시 유효기간 확인 소홀, 수액준비 및 주입 시 유효기간 확인 누락 위해유형 감염위험성 발생 주의대상 수액을 사용하는 모든 보건의료기관 4. 재발 방지를 위한 권고사항 - 보관 및 관리 · 수액 입고 시 유효기간 확인, 유효기간과 바코드가 잘보이도록 진열 · 월 1회 이상 모니터링을 시행하여 유효기간이 임박(60일 이내)하거나 경과한 수액은 폐기 또는 교환 - 수액 준비 및 주입 전 주의사항 · 선입선출 원칙에 따라 수액 사용(3개월 이내로 남은 경우 '우선사용' 스티커 부착) · 수액준비 시 또는 환자에게 주입 전 유효기간을 한 번 더 확인 5. 자료공유: 관련 부서 문서공람 및 인증정보관리방 게시. 붙임 환자안전 주의경보(수액 주입전 유효기간 확인) 자료 1부. 끝. 주무관 공은영 QI실장 김재연 어린이병원장 07/12 남민 협조자 주무관 최아영 약제1팀장 유영순 간호1과장 박연수 간호부장 조남주 시행 간호1과-6620 ( 2023. 7. 12. ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260, (내곡동) / http://childhosp.seoul.go.kr 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / aria1004@seoul.go.kr / 대시민공개

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간호1과-6620

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