다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-3206 결재일자 2023. 4. 13. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 팀장 QI실장 서북병원장 김선영 김원희 송은향 04/13 이현석 협 조 진료부장 심재천 간호부장 정남숙 약제부장 고향숙 원무과장 김용범 2023년 1분기 환자안전사건 분석 및 개선활동 보고 2023. 4. 서울특별시 서북병원 ( QI실 ) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 일반사항 정책일반 ◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등) □ ■ ◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검 □ ■ ◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까? □ ■ ◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? ■ □ ◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등) □ ■ 약자와의 동행 목적 ◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가? □ ■ ◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가? □ ■ 주거/생계/의료/교육/기타 ◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도) □ ■ 단순지원/ 사다리지원 ◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가? □ ■ 계획수립 ◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가? □ ■ 집행·홍보 ◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등) □ ■ ◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가? □ ■ 평가·환류 ◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가? □ ■ 2023년 1분기 「환자안전사건」 분석결과 및 개선활동 보고 환자안전사건 분석을 통해 안전사건의 원인과 근본적인 해결방안을 찾아 개선함으로써 재발을 예방하여 환자안전과 의료서비스 질 향상에 기여하고자 함 Ⅰ 개 요 □ 추진근거 - 서울특별시 서북병원 규정 7.3 「환자안전사건 관리」 - 2023년 환자안전활동 사업 계획(간호1과-1995,’23.3.7.) □ 분석대상 : 통합의료정보시스템(EMR) 및 행정포털 업무관리시스템에 보고 된 환자안전사건 □ 대상기간 : 2023. 1.1. ~ 3.31. □ 분석내용 : 환자안전사건 유형별？등급별 원인분석 등 □ 분석방법 : 엑셀 프로그램 활용 Ⅱ 환자안전사건 발생현황 □ '23년 1분기 환자안전사건 보고 건수 : ********************** (단위: 건) 구 분 2023년 2022년 * 1분기 1분기 총 계 (발생율,%*) ** ****** ** ****** 근접오류 ** * 위해사건 * ** 입원환자 (연인원,명) ***** ***** *발생율 = 안전사건건수/1분기 입원환자 연인원 X 100% □ 등급별 분류 현황 (단위: 건/%) 사고유형 등급 ‘23. 1분기 * 합 계 ** 근접오류 ******* ** 위해사건 ******* * ******* * ******* * 적신호사건 ******* * ******* * ※ 최근 3년간 환자안전보고 유형별？등급별 현황 연도별 합계(건) 근접오류 위해사건 적신호사건 level 0 level 1 level 2 level 3 level 4 level 5 2022 ** * ** ** * * * 2021 ** ** ** ** * * * 2020 ** * ** ** * * * Ⅲ 근접오류 보고 □ 근접오류 유형별 보고 건수 : 총 **건 (단위: 건) 구 분 ** **** **** ** ** 2023 1분기 ** ** * * * 2022 1분기 * * * * * ******************************** □ 조제오류 원인분석 및 개선활동 조제오류 원인분석 *** ****** **** ********** ******** ** ** * ** * * 개선계획 및 개선활동 ******** ************************************* **************************** ******************************** ******************* ************* ************************************ **************************************** Ⅳ 위해사건보고 □ 등급별 발생현황 (단위:건) 구 분 합 계 위해사건 적신호사건 level 1 level 2 level 3 level 4 level 5 2023 1분기 * * * * * * 2022 1분기 ** ** * * * * □ 유형별 보고현황 (단위:건,%) 구분 ** ** **** **** ** ** ** **** ** ** 2023 1분기 * * * * * * * * * * 2022 1분기 ** ** * * * * * * * * *********************************************************** □ 보고부서 현황 (단위:건) 구분 ** *** *** *** *** *** *** *** *** ** 2023 1분기 * * * * * * * * * * Ⅴ 위해사건 원인분석 및 개선활동 □ 2023년 1분기 낙상사고 세부 분석 현황 1. 낙상발생 현황 ▶ 성별？연령별 발생현황 * * ** *** ▶ 시간대별 낙상 발생현황 (단위: 건) 구분 00시 01시 02시 03시 04시 05시 06시 07시 08시 09시 10시 11시 1분기 - - - * - - * - - - - - 구분 12시 13시 14시 15시 16시 17시 18시 19시 20시 21시 22시 23시 1분기 - * - - - - - - - - * - ▶ 낙상환자 의식상태 (단위: 건) 구 분 계 명 료 졸 음 혼 돈 반혼수 혼 수 계 * * * * * * 1분기 * * * * * * ▶ 낙상환자 활동기능 상태 (단위: 건) 구 분 계 독립적 부분적 도움 항상 도움 의존적 bed-ridden 계 * * * * * * 1분기 * * * * * * ▶ 낙상환자 보조기구 사용(중복체크) (단위: 건) 구 분 계 휠체어 보행기 지팡이 사용안함 계 * * * * * 1분기 * * * * * 2. 낙상관련 위험요인 분석 ▶ 환자관련 위험요인(중복체크) (단위: 건) 구분 * ** **** **** ** **** ****** **** **** **** ***** ****** **** * * * * * * * * * * * * 1분기 * * * * * * * * * * * * ▶ 약물관련 위험요인 (단위: 건) 구 분 * **** **** *** *** ** *** *** ***** ******* * * * * * * * * 1분기 * * * * * * * * 3. 낙상발생장소 및 주변환경(환경적인 요인) ▶ 낙상발생장소 (단위: 건) 구 분 * *** *** ** ** *** *** *** *** ** * * * * * * * * * * 1분기 * * * * * * * * * * ▶ 침대 및 보행 시 낙상했을 경우 주변환경(중복체크) (단위: 건) 구 분 침대에서 낙상했을 경우**) 보행 시 넘어진 경우(*) *********** ************ ********** *** ** *********** ********** ************** * * * * * * * 1분기 * * * * * * * ▶ 낙상 발생 시 보호자 동행유무 (단위: 건) 구분 합계 유 무 * * * 1분기 * * * 4. 낙상사고 중재 내용 ▶ 신체 손상 정도(중복제크) (단위: 건) 구분 합 계 no injury abrasion hematoma laceration fracture head injury 기타 * * * * * * * * 1분기 * * * * * * * * ▶ 검사내용(중복체크) (단위: 건) 구분 합 계 없음 X-ray C-T 혈당검사 기타 * * * * * * 1분기 * * * * * * ▶ 처치사항 (단위: 건) 구분 합 계 observation simple Dx suture cast operation transfer death * * * * * * * * 1분기 * * * * * * * * □ 2023년 1분기 위해사건 개선활동 ***************************** 위해사건 (낙상 :level 2) **************************** *************** ***************************************** *********************************** ************************************ ************************************* ************************* ******* ******************** ************************* ****************************** 조치사항 *************************************** ********************* 개선활동 내 용 ******************************** ************************** ********************************** ********************* 위해사건 (낙상 :level 2) **************************** *************** ********************************** ******* ************************ ************************************** **************************** ********************************** 조치사항 ****************************** ********************* **************************** 개선활동 내 용 ************************************ *************** ************************** ********************************** ***************************** 위해사건 (낙상 :level 2) **************************** ****************** ************************************ ********************************* ******* * 조치사항 ******************** ********************* ******************** 개선방안 ********************* *********************************** ***************************************** *************************************** ********************************** 개선활동 수행 ************* ****************************************** ****************************************************** ************************************************** ****************************************** ****************************** 위해사건 (낙상 :level 2) **************************** ****************** ****************************************** ************************************ ********************************** 조치사항 ********************************** ********************** ************************ 개선방안 ************************************ *************** ****************************** *************************************** 개선활동 수행 ************** ************************************** *************************************** ****************************************** ************* ****** *********************** 위해사건 **************** **************************** ************* ************************************************ ******************************** ******* ***************************************** ************************** 조치사항 *********************************** ************* 지속적인 개선활동 내 용 ******************************* ************************************ ************* Ⅵ 분석결과 및 향후계획 □ 분석결과 ********************************************* ******************************************************* ************************************************************* ********************************************************** *************************************************** ************************************************ ****************************************** ************************************************ ************************************************* ******************************** ********************************* ****************************************************** ***************** □ 향후계획 ******************************** *********************************** *********************************** *************************** ********************************** 끝.

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20230414043007

본청

간호1과-3206

D0000047840723