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문서번호 복지정책과-4982 결재일자 2023. 2. 27. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 공무직 생활보장팀장 복지정책과장 오미숙 박미영 02/27 하영태 협조 공무직 김은영 공무직 고란숙 2023년 의료급여 사례관리 추진 계획 2023. 2. 복지정책과 2023년 의료급여 사례관리 추진 계획 의료급여 수급권자의 합리적 의료이용 유도 및 건강한 삶의 질 향상에 기여하고 의료급여 재정의 효율화를 도모하고자 함 Ⅰ 사업개요 □ 추진근거 : 의료급여법 제5조 2(사례관리) □ 사업기간 : 2023. 1. 1. ~ 2023. 12. 31. □ 사업내용 : 의료급여 사례관리, 의료급여일수 연장승인 및 선택병원 업무, 상해요인 조사, 사후관리 업무 등 □ 대 상 : 신규수급자, 다빈도 외래이용자, 장기입원자, 연중관리 대상자 ？ 신규수급자 : 의료급여수급권 최초 취득자 및 재취득자 ？ 다빈도 외래이용자 : 질병 대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 우려자 등 ？ 장기입원자 : 동일상병 31일 이상 입원자, 1일이상 반복 입？퇴원자 등 ？ 연중관리 대상자 : 단기간의 사례관리 수행보다는 지속적인 상담, 모니터링등이 필요한 대상자(사례관리 통보명단 중 상위 30% 이내 자) □ 수행인력 : 의료급여관리사 *****************) ？ 서울시 : 요양병원 신규 입원자, 관외 요양병원 장기입원자 사례관리 ？ 자치구 : 관내 외래 및 입원자 사례관리 ※ 사례관리 기준: 의료급여관리사 1인당 연 300명 □ 예 산 : ********************************************* Ⅱ 현 황 □ 보장기관 일반현황 ？ 의료급여수급자 종별 및 증감현황 (단위 : 명, %) 구 분 계 1종 2종 소계 국민기초 1종 국가 유공자 북한이탈 주민 5.18 민주화 관련자 기타* 소계 2021 전 국 1,516,525 1,144,397 972,357 52,381 13,746 8,558 97,355 372,128 서울시 259,706 188,131 165,645 6,540 3,238 968 11,740 71,575 2022 전 국 1,522,292 1,164,667 998,019 50,633 12,725 8,469 94,821 357,625 서울시 258,937 190,749 169,613 6,131 2,936 968 11,101 68,188 전년대비 증감률 전 국 0.38 1.77 2.64 -3.34 -7.43 -1.04 -2.60 -3.90 서울시 -0.30 1.39 2.40 -6.25 -9.33 0 -5.44 -4.73 * 시설수급자, 중요무형문화재보유자, 이재민, 의사상자, 입양아동, 군입대자, 행려환자, 노숙인 ※ 출처: 2022 의료급여통계연보, 연도말 기준 ？ 연령분포 및 증감현황 (단위 : 명, %) 구 분 19세 이하 20~64세 이하 65~99세 100세 이상 2021 전 국 175,516 748,202 591,680 1,127 서울시 25,300 129,809 104,442 155 2022 전 국 162,450 734,155 624,453 1,234 서울시 22,809 126,192 109,778 158 전년대비 증감률 전 국 -7.44 -1.88 5.54 9.49 서울시 -9.85 -2.79 5.11 1.94 ？ 의료이용 현황 <전체 의료이용 증감현황> (단위 : 명, 일, 천원, %) 구 분 진료실 인원 입내원 일수 투약일수 총 진료비 전체 입원 외래 약국 2019 전 국 ********* *********** *********** ************* ************* ************* ************* 서울시 ******** *********** *********** ************* *********** *********** *********** 2020 전 국 ********* *********** *********** ************* ************* ************* ************* 서울시 ******** *********** *********** ************* *********** *********** *********** 2021 전 국 ********* *********** *********** ************* ************* ************* ************* 서울시 ******* ********** *********** ************* *********** *********** *********** 2022 전 국 ********** ************ *********** ************** ************** ************** ************** 서울시 ******** *********** *********** ************* ************ ************ ************ 연평균 증감률 전 국 *** **** *** *** *** *** *** 서울시 *** *** *** *** *** *** *** *의료급여수급자 수와 진료실 이용인원의 차 = 연도말기준 수급자 수와 연도 중간 보장중지자 등을 포함한 연간 의료급여이용인원의 차이임 <진료실인원 1인당 의료이용 증감현황> (단위 : 일, 천원, %) 구 분 입내원일수 투약일수 총 진료비* 기금부담금** 2021 전 국 ** *** ****** ****** 서울시 ** *** ****** ****** 2022 전 국 ** *** ***** ***** 서울시 ** *** ***** ***** 전년대비 증감률 전 국 **** ***** **** **** 서울시 **** ***** **** *** * 총 진료비: 기금부담금 + 본인부담금(비급여제외)을 합한 금액 ** 기금부담금(급여비): 본인부담금을 제외하고 의료급여기금에서 부담한 금액 ？ 의료급여사례관리 지역유형 <지역유형에 따른 사례관리 대상자별 목표관리인원> 구 분 다빈도 외래이용자 장기입원자 연중관리 대상자 신규수급자 외래관리지역 750~900명 50~150명 365~730명 전수관리(14,600명) 입원관리지역 150~195명 90~120명 혼합지역 3,900~4,800명 900~1,500명 구 분 계 외래관리지역 입원관리지역 혼합지역 서울시 자치구(개) 25 5 1 19 ※ 근거: 2022.12. 보건복지부 기초의료보장과 「2023년 의료급여사례관리 지역유형 안내」 □ 사업 인력 현황 ？ 의료급여관리사 배치현황 (단위: 명, %) 구분 정원 현원 채용률 무기전환율 총계 ** ** **** **** 서울시 * * *** *** 자치구 ** ** **** **** Ⅲ 2022년 추진 실적 □ 의료급여 이용 현황 (붙임1) ？ 진료비(기관부담금) : ********************************** - 수급권자 1인 : ****************************** - 질환별 이용현황 : 만성질환, 만성(정신)질환, 희귀난치질환, 중증질환 순 □ 서울시 실적 ？ 의료급여 사례관리 12개 자치구 현장 점검 (’22.10.25.~12.2.) - 사례관리 대상자는 지침에 의거 선정하였으며, 대상자 관리 인원 적정 - 수행실적(방문, 전화, 서신 등) 행복e음 입력 이행 : 누락사항 없이 적정 ？ 신규 의료급여관리사 6개 자치구(************************) 7명 현장 실무교육 - 교육 전 사전체크리스트를 통해 맞춤형 교육 실시 및 교육 후 지속 지원 ？ 의료급여 장기입원사례관리 심사연계사업 관련 심평원 심사강화추진 - 대 상 : 장기입원 중인 대상자 및 의료기관 등**** - 추진결과 : 코로나19 지속으로 의료기관 방문 어려움 있었으며 상황 완화시점에 기관 방문으로 중재한 경우는 의료기관 협조로 대상자 퇴원에 개입, 성과도출함 ？ 관외 요양병원 입원자 사례관리 (연중) : **** - 대 상 : *************************** - 추진결과 : 코로나19로 방문 불가하여 서면·전화상담 진행하였으나 요양병원 입원자의 감염으로 의료기관 코호트 격리 등 사례관리 진행 어려움 있었음 (단위 : 명) 구분 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 대상자수 *** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 의료기관 *** ** ** ** ** ** ** ** ** ** * ** ** 퇴 원 ** * * * * * * * * * * * * 미 퇴 원 *** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 서신안내 ***** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** *** ** 전화상담 ***** *** *** *** *** *** *** ** *** *** ** *** *** 방문상담 * * * * * * * * * * * * * 자원연계 ** * * * * * * * * * * * ** ？ 요양병원 신규 입원자 사례관리(연중): **** - 코로나19로 서면 및 전화로 상담 사례관리 실시 - 추진결과 : 주치의의 지속적 치료 및 퇴원 불가능 소견에도 실방문을 통한 대상자 확인 불가로 적극적 사례관리 되지 않아 사업효과 저하됨 (단위 : 명) 구분 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 사례관리 대상 *** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** □ 자치구 실적 ？ 사례관리인원 (단위 : 명, %) 구 분 총계 다빈도외래이용자 장기입원자 연중관리대상자 신규수급자 목표인원 ****** ***** ****** 관리인원(계) ****** ***** **** *** ****** 실적 ***** **** ***** ※ 수행실적 : ********************************* ？ 의료급여일수 연장승인/선택병원 (단위 : 건, 명) 의료급여일수 연장승인 내역 선택병의원 적용자 총 심의 승인(조건부 연장승인 포함) 건보부담적용 ******* ******* ** ********** ？ 상해요인, 중복청구, 이중청구 (단위 : 건, 원) 구 분 발췌대상 환수결정 건수 금액 건수 금액 상해요인 ****** ************** *** *********** 중복청구 ****** ************* ***** ********** 이중청구 *** ********** ** ********* ？ 다빈도 외래이용자 진료비/진료일수 증감률 (단위 : 천원, 일, %) 구 분 2021 2022 증감 비율 진 료 비 ********** ********** *********** ****** 급여일수 ********* ********* ******* ****** 1인당 평균진료비 ****** ****** ****** ****** 1인당 평균급여일수 ***** ***** **** ******* ※ 의료급여종합정보지원시스템 (‘23.01.26.기준) ※ 다빈도외래이용자: 질병대비 다빈도 이용자로 의료쇼핑. 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용이 확인되는 대상자 Ⅳ 2023년 추진계획 □ 입원자 사례관리 ？ 요양병원 신규 입원자 - 시 기 : 2023. 1.~ 12. - 사례관리자 : 시 의료급여관리사 - 실시방법 : 의료기관에 대상자 통보 후 서면 및 전화 관리, 코로나 상황 반영하여 의료기관 방문 통한 대상자 면담 관리 - 대 상 : 2023년 요양병원에 신규 입원한 의료급여 수급자 ※ 매달 시스템을 통해 통보되는 대상자 중 월 10~15명 선정 관리 - 주요내용 : 의료급여제도, 의료서비스 적정이용 등 초기 안내를 통한 잠재적 장기입원 예방적 관리 - 방 법 ？ 1개월 관리 후 자원연계, 퇴원 후 사후관리 등 지속 관리 필요 시 자치구 연계 ？ 사례관리 수행 결과를 차세대 사회보장정보시스템(행복e음)에 입력 및 전송 ？ 관외 요양병원 입원자 - 목 적 : 관외 요양병원 입원자 중 치료목적 외 입원자 대상 외래 진료 전환 안내 및 재가 서비스·시설 입소 연계 등을 통해 지역사회 복귀 유도, 불필요한 장기 입원 예방으로 재정 안정화 기여 (*관외 기준 : 대상자의 주소지와 입원 의료기관 소재지가 시？도 기준으로 다른 경우) - 시 기 : 2023. 1.~ 12. - 사례관리자 : 시 관외 전담 의료급여관리사 - 방 법 : 서면 및 전화 관리, 코로나19 상황 호전 시 현장 방문 통한 의료진·대상자 면담 관리 - 대 상 : 매달 시스템을 통해 통보되는 관외 요양병원에 입원한 의료급여 수급자 - 관리인원 : 월 8명(관외전담인력 1인당, 개입기준) ？ ’22년도 종결인원 192명(관외전담인력 2인, 12개월간, 종결기준) ？ 관리기간 6개월, 방문 2회, 전화 4회, 서신1회 이상 - 주요내용 ？ 대상자의 건강상태, 의료이용 행태 및 특성 파악 ？ 대상자 및 의료인 면담 등을 통해 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인 ？ 코로나19로 인해 의료기관 방문이 어려워 상황 호전 시까지 입원내역서 외에 환자평가표(건강상태, 의식상태, 신체기능, 일반사항 등)를 추가로 받아 상태 등 확인 ？ 기타 애로사항 및 건의사항 등 - 방 법 : 사례관리 수행 결과 차세대 사회보장정보시스템 입력 및 전송 ？ 의료급여 관내·외 요양병원 입원자 실태조사 ※ 별도계획 수립 추진 - 목 적 : 의료급여 수급자의 관내·외 요양병원 장기입원 실태 파악으로 의료급여 재정절감 및 사례관리 사업에 활용 - 조사방법 : 전화 또는 서면조사 - 조사시기 : 연 1회 (3월 ~ 5월) - 조사대상 ㅇ 의료기관 ·**************************** ·********************************* ㅇ 의료급여수급자 · 위의 기관에서 **************************기간 중 요양병원에 입원한 대상자 ※ 장기치료가 필요한 정신과 전문 요양병원은 조사대상에서 제외 - 조 사 자 : 서울시 의료급여관리사 3명 - 주요내용 · 입원자의 일반현황, 질환현황 등 파악(서면 등) · 현황파악결과 및 진료내역 분석 후 방문대상자 선정 · 방문대상자의 조사표(안): 붙임2 참조 ？ 장기입원자 사례관리 심사연계 중재 ？ 심사연계 목표 건수 및 예상하는 합동중재 건 (단위: 건) 구분 심사연계 목표 건수 예상 합동중재 건수 계 94 40 시도 의료급여관리사* 24 20 시군구 의료급여관리사 70 20 * 시도 의료급여관리사: 그간 추진실적 등 고려하여 예상 목표치 설정 □ 자치구 의료급여사례관리 수행지원 등 ？ 시군구 사례관리 실적관리 및 모니터링 계획 ？ 사례관리 달성목표 - 사례관리 대상자별 목표인원 수 (단위:명) 구 분 계 신규 수급자 다빈도 외래이용자 장기입원자 연중관리 대상자 목표인원 ****** ****** ***** ***** *** - 사례관리 대상자별 총 서비스 수행 건수 (단위: 건) 구 분 계 전화 방문 서신 계 ****** ****** ****** ****** 신규 수급자 ****** ****** *** ****** 다빈도 외래이용자 ****** ****** ****** ***** 장기입원자 ***** ***** ***** ***** 연중관리 대상자 ***** ***** *** *** ※ 코로나19 상황 및 의료급여관리사 현황에 따라 목표 인원수 및 수행 실적 변동 가능 ？ 자치구 사례관리 실적관리 및 모니터링 계획 - 기 간 : 2023. 1 ~ 12. - 대 상 : 자치구 및 서울시 사례관리사업 - 방 법 : 시스템(행복e음, EBDW)을 통한 사례관리 추진 실적 관리 ※ 자치구 사례관리 관리 및 조정 (사례관리 종결기준 등 중점관리) - 관리주기 : 분기별 ？ 시군구 사례관리 현장점검 ※ 별도계획 수립 추진 - 시 기 : 상반기(’23. 5~6월), 하반기(’23.10~11월) / 각 6개구 - 점검자 : 시 의료급여관리사 - 대 상 : 25개 자치구 중 50% 이상 12개 자치구 - 방 법 : 방문하여 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인 ※ 추후 코로나19 상황에 따라 서면으로 대체 될 수 있으며 사전 통보 예정 - 선정기준: 사례관리실적 우수 또는 부진 구, 신규 직원 근무 구 등 ※ 2년 연속 점검지역에서 제외되지 않도록 유의하여 선정 - 점검내용: 사례관리 대상 수의 적정성, 자료 관리, 사례관리 방법,사례관리 연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등 ？ 신규 의료급여관리사 현장실무교육 ？ 방 법 : 입사 2개월 이내 (직무교육 운영시점 입사 시 직무교육 수료 후 1개월 이내) ？ 강 사 : 시 의료급여관리사 ？ 시 간 : 2일(12시간, 이론 및 실습 교육) ？ 내 용 - 의료급여제도 및 수급자 사례관리 개요 및 운영 - 다빈도외래이용자, 장기입원자, 신규 수급자, 연중관리 대상자 사례관리 및 수행 방법 - 연장승인 관리 및 선택 의료급여기관제도, 동일성분 의약품 중복투약자 관리 - 전산시스템 활용 등 ？ 평 가 : 현장 실무교육을 받은 후 항목별 자가 평가 실시 ※ 자가 평가 점수가 매우 미흡, 미흡 교육생은 1개월 이내에 재교육 및 모니터링 ？ 자료제출 ？ 의료급여관리사 근무현황(매월) ？ 일회용 점안제, 물리치료 과다이용자(2회/연) ？ 동일성분의약품 중복투약자(2회/연) ？ 의료급여일수 연장승인(분기별) 등 ？ 의료급여장기입원 심사연계 명단(매월) □ 사업 홍보물품 구입 ？ 건 명 : 의료급여사례관리 물품 구입 ？ 목 적 : 장기입원 사례관리 대상자 방문시 사업 홍모 목적 ？ 내 용 : ***** ？ 구매금액 : ******************* ？ 구매방법 : 견적비교 후 복지정책과 법인카드 결제 및 계좌입 ？ 예산과목 : 복지정책과, 의료급여기금특별회계, 의료급여사업, 사무관리비 Ⅴ 추진일정 ？ 2023년 사례관리 추진계획 통보: ’23. 2월 ？ 2023년 현장점검 계획 수립 및 통보: ’23. 6월, 11월 구 분 월별 추진일정 사업내용 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 계획 및 전년도 결과보고 ● ● 입원자 사례관리 요양병원 신규 입원자 사례관리 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 관외 입원자 사례관리 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 입원자 실태조사 ● ● ● 장기입원사례관리 심사연계 합동중재 ● ● ● ● 시군구 사례관리 수행지원 등 시군구 실적관리 및 모니터링 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 사례관리 현장점검 ● ● ● ● ● ● 일회용 점안제ㆍ물리치료 사례관리실적(상？하) ● ● 동일성분의약품 중복투약자 관리실적(상？하) ● ● 급여일수연장승인 관리실적(분기) ● ● ● ● 수행인력 역량강화 사업 수행인력 교육 ● ● 현장실무교육 ● ● ● ● 안전교육 ● ● ※ 월별 추진일정은 현황에 따라 변동 가능 붙임 1 2022년 의료급여 이용 현황 전년대비 의료급여 이용현황 (단위 : 명, 천원, 일, %) 구 분 2021 2022 증감내역 증감 비율 수급권자수 ******* ******* **** ***** 진료 비 기관부담금 ************* ************* ********** **** 1인당 평균 진료비 ***** ***** *** **** 급여 일수 총 급여일수 *********** *********** ********* **** 1인당 평균 급여일수 *** *** ** ***** 질환유형별 의료급여 이용 현황 (단위 : 일, 천원, %) 구 분 2021 2022 증감율 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 총 계 *********** ************* ************ ****************** **** ***** 만성질환 ********** *********** *********** **************** **** ***** 만성(정신)질환 ********** *********** *********** **************** **** ***** 중증질환 ********* *********** ********** **************** **** ****** 희귀난치 ********* *********** ********** **************** **** ***** 기타질환 ********** *********** *********** **************** **** ****** ※ 기타질환: 위장질환, 관절질환, 외상, 기관지염, 폐렴 등등 붙임 2 의료급여수급자 입원 실태 조사표(안)

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복지정책과-4982

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