문서번호 간호1과-24350 결재일자 2022. 12. 14. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 간호1과장 간호부장 은평병원장 진현정 이성남 이미룡 12/14 최종혁 협 조 노인정신건강의학과장 고상현 약제과장 박행엽 원무과장 이윤수 간호2과장 양선희 3주기 정신병원 인증유지관리를 위한 인증 후 1차년도 중간 자체조사 결과보고 2022. 12. 서울특별시은평병원 - 3주기 정신병원 인증유지관리를 위한 - 인증 후 1차년도 중간 자체조사 결과보고 지속적인 질 향상과 환자안전을 위해 의료기관 스스로 조사하고 개선활동을 전개하여 ‘인증’을 유지하기 위함 Ⅰ. 추진근거 의료법 제58조(의료기관 인증) 서울특별시은평병원 업무지침(Ver.3.0) 3주기 정신병원 인증 획득[정3-10], 유효기간(‘22. 3. 6. ~ ’26. 3. 5.) 2022년 3주기 정신병원 인증유지관리계획(’22. 4. 4). (인증유지 필수요건)인증 유효기간 중 매년 자체조사를 실시하고 결과를 인증원에 제출 Ⅱ. 추진개요 1. 인증 자체조사 사전회의 ○ 일 시: 2022. 11. 16.(수) 10:00 ~ 11:00 ○ 장 소: 6층 회의실 ○ 참석자: 자체조사팀 위원 11명 ○ 회의내용: 3주기 인증유지 1년차 자체 평가 내용 및 방법 등 2. 인증 자체조사 실시 ○ 조사기간: 2022. 11. 23. ~ 24.(2일간) ○ 대 상: 전 직원, 환자, 보호자 및 방문객, 시설 및 인력구조 ○ 해당기간: 2022. 3. 6. ~ (1년간) ○ 조사내용 - 인증기준 1장 환자안전보장활동 - 안전점검: 시설환경 안전관리 조사표에 의한 서류 및 시설 환경 점검 - 기획주제 모니터링: 격리·강박 지침 수행율 - 3주기 인증조사 결과 개선활동 요청사항 ○ 조사방법: 인증 자체조사팀을 구성하여 사전회의 후 현장평가 - 의무기록 등 서류점검, 대면조사, 현장확인, 시설 환경 점검 등 Ⅲ. 인증 후 1차년도 자체조사 결과 1. 인증기준 [1장 환자안전보장활동] 가. 조사기간: 2022. 11. 23. ~ 24.(2일간) 나. 해당기간: 2022. 3. 5 ~ (1년간) 다. 조사대상: 직원, 환자, 보호자 및 방문객, 시설 및 인력구조 라. 조사방법: 인증 자체조사 팀 구성, 사전회의 후 현장 평가 ○ 의무기록 및 서류점검, 대면조사, 현장 확인 및 시스템 점검 등 ○ 자체조사팀 - 조사팀 팀장 팀원 조사내용 1팀 2팀 마. 조사결과 : [세부내역 붙임 참조] 사. 개선사항 :「중」항목 교육 아. 모니터링 - 자체교육 결과보고서 제출, 2023년 1분기 직원 인지도 및 수행도 점검 2. 안전검검 가. 조사기간: 2022. 11. 23. ~ 11. 30. 나. 해당기간: 2022. 3. 5 ~ (1년간) 다. 조사대상: 병원 전체 시설 및 환경 라. 조 사 팀: 원무과 시설팀 마. 조사결과 구분 조사내용 조사결과 일반사항 건물종류(층수, 면적 등), 소방안전관리자 완료 시설 점검사항 소화기, 소화전, 스프링클러, 경보, 탐지설비 등 적합 교육 및 훈련사항 시설 자체점검 시행 완료 소방계획서 작성？비치, 소방교육 시행 작성/비치/교육 완료 소방훈련 미 실시 (비대면 교육은 미인정) 소방시설공사 완공검사증명서 구비 여부 구비 인력사항 주？야간 상시 근무자 지정(근무표 확인) 병동별 열쇠(마스터키) 휴대직원 상주 근무자 확인/ 상주 사. 개선사항: 소방 현장 훈련 실시 아. 모니터링: 소방 훈련 결과보고서 확인 3. 기획 주제 조사 가. 해당기간: 2022. 3. 5 ~ (1년간) 나. 조 사 팀: QI실 다. 조사내용: 격리·강박 지침 수행율 라. 조사결과: ○ 격리지침 수행율: 100% ○ 강박지침 수행율: 100% 4. 영역 개선요청 항목 개선내용 조사 결과 1장 환자안전보장활동 3장 환자진료 10장 시설 및 환경관리 5. ST조사 관련 서류 조사 필요시 처방(p.r.n) 목록관리: 2022년 제2차 약사소위원회 심의 의결(2022. 11. 23.) Ⅳ. 행정사항 1. 전 부서: 결과보고 공람 2. 1차년도 자체조사결과: 의료기관평가인증시스템 보고(입력) ○ 보고시기: 2023. 3월 중 붙임 1. 3주기 인증유지 1차년도 자체조사 결과 요약 1부. 2. 자체조사 팀별 조사결과 1부. 3. 안전점검관련 결과보고(zip) 1부. 4. 위해도구관리대장 및 보관장소 점검부 1부. 5. 2022년 분기별 환자안전지표 및 분기별 격리·강박 모니터링 결과 1부. 6. 퇴원환자 의무기록 조사표(계속입원) 1부. 7. 유해화학물질 목록관리 자료 1부. 8. 필요시 처방 목록관리 자료 1부. 끝.
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20221215053507
본청
간호1과-24350
D0000046945629
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