투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 정보제공 자료 공유(분무요법 투약 안내) 의료기관평가인증원에서 운영하는 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)에 최근 중대한 환자안전사고 관련 사회적 이슈가 발생함에 따라 분무요법(Nebulizer Therapy)투약 관련 환자안전 정보제공 자료가 재 게시되어 전직원과 공유하고자 합니다. 1. 정보제공 번호: No.PSI_2018004 2. 제 목: 분무요법(Nebulizer Therapy)투약관련 안내 3. 재 게시일: 2022. 5. 4.(수) 4. 환자안전사고 주요 사례 - 분무요법(Nebulizer Therapy)에 사용되는 약물을 다른경로로 투약하여 환자안전사고 발생 [사례 1, 경구투여] 외국인 보호자에게 분무기(Nebulizer)를 사용하는 흡입방법에 대해 의료진이 설명하였으나, 보호자에게 주사기에 담긴 흡입용 약물을 환아게게 구강(Oral)으로 투약함. [사례 1, 정맥투여] 바이알(Vial)형태의 무색, 무취 흡입액인 뮤코미스트(Mucomyst)를 처방받아 주사기에 사용 용량을 재어 투약 준비함. 투약시 다른 주사제와 혼동하여 정맥주사(IV)함. 5. 권고사항 가.투약경로에 따라 투약카드 색상 구분 나.투약 준비 시 주사기에 Nebulizer용 스티커 부착 다.투약 경로별 주사기 색상으로 구분 라.바늘대신에 전용 캡(Cap)사용 붙임 [환자안전 정보 제공지] 분무요법 투약관련 1부. 끝. 주무관 김계월 QI실장 代김애리 어린이병원장 05/09 최진숙 협조자 주무관 공은영 간호1과장 문경미 시행 간호1과-21430 ( 2022.05.09 ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260, 서울특별시립 어린이병원 (내곡동) / http://childhosp.seoul.go.kr 전화 02-570-8344 /전송 02-570-8304 / kassia@seoul.go.kr / 부분공개(5)
25937454
20220510093546
본청
간호1과-21430
D0000045320167
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