다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 진료부-1739 결재일자 2022. 3. 8. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 진료기획팀장 진료부장 정용택 용인석 03/08 송우현 협 조 소아청소년과장 권차희 사무관 정다와 사무관 박신영 주무관 김태윤 주무관 김은하 2022년도 환자안전 및 진료영역 지표관리 계획 2022.3.8(화) 서울특별시 어린이병원(진료부) 2022년 환자안전 및 진료영역 지표관리 계획 환자안전 및 진료 질 지표를 정량적으로 평가하고 모니터링하여 개선 활동에 활용함으로서 환자안전과 질 향상을 도모하고자 함 1 추진 근거 ？？ 서울특별시어린이병원 업무지침 ？？ 3주기 의료기관 인증조사 기준(제13장 성과관리) 2 추진 개요 ？？ 기 간 : 2022. 1월 ~ 12월 ？？ 대 상 : 2개 영역 7개 지표 ○ 주요변경 내용(？？21년 대비) 영역 지표명 사유 담당자 3 추진 목표 인증기준 환자안전 진료영역 4 세부 추진내용 ？？ 환자안전 지표 ○ 환자 확인율 정의 환자 확인 시행 시점의 환자 확인을 관찰한 건수 중에서 두 가지 이상의 환자 정보를 이용하여 환자 확인을 시행한 건수의 비율 목표 93% 분자 두 가지 이상의 환자 정보를 이용하여 환자 확인을 시행한 건수 분모 환자 확인 시행 시점의 환자확인 총 관찰 건수 환자확인 개방형 질문으로 환자 이름, 주민등록상 생년월일, 등록번호 등 지표 사용 지표 관리 자료수집 방법 평일 중 1일 이상, 4개 장소에서 표본조사 실시 - 장 소 : 병동, 외래, 검사실, 치료실 등 - 표본수 : 최소 50건 이상 모니터링 분기별 ？？ 진료영역 지표 ○ 입원환자 초기 평가시간 준수율 정의 환자 입원 시 규정된 시간내에 초기 평가 시행률 목표 90% 분자 24시간내 초기 평가 시행한 건 수 분모 해당기간 입원 환자 수 지표 관리 자료수집 방법 EMR에서 입원 초기평가서 확인 모니터링 분기별 ○ 협의진료 기준시간 내 회신율 정의 정해진 시간 내 (응급;4시간, 비응급;72시간)협의 진료가 이루어진 정도를 응급 과 비 응급 별 백분위로 표시 목표 90% 분자 한 분기 당 정해진 시간 내 회신된 건 수 분모 한 분기 당 협의 진료 의료된 건 수 지표 관리 자료수집 방법 분기별로 EMR에서 통계 이용 모니터링 분기별 ○ CPR 방송 후 팀 도착시간 준수율 정의 CPR 팀 도착 시간 준수율 목표 90% 분자 CPR 팀원 전원이 4분이내 도착한 건 수 분모 해당 기간 CPR 방송 건수 지표 관리 자료수집 방법 해당 기간(분기별) 종합 상황실에서 방송한 건수와 CPR 종료 후 작성한 보고서를 근거로 산출 모니터링 분기별 ○ 진단검사 TAT 관리율 정의 TAT 대상 전체 검사 건수당 허용 범위내 TAT 측정 건수의 비율 목표 95% 분자 허용 범위내 TAT 측정건수 분모 분기별 TAT 대상 전체 검사 건수 지표 관리 자료수집 방법 허용 범위 내 TAT 측정 건수 모니터링 분기별 ○ 영상검사 TAT 실행율 정의 영상 검사에서 결과 보고까지 검사 시간 및 판독 시간의 단축으로 신속한 검사결과 제공 목표 98% 분자 정해진 TAT 검사시간 내 판독결과 보고건수(정규검사 기준 48시간 이내) 분모 처방된 영상의학과 검사건수 모니 터링 자료수집 방법 EMR 및 PACS View 수시 교차 확인 모니터링 분기별 ○ 분출된 혈액제제의 반납 및 폐기율 정의 검사실로부터 해당 병동으로 불출된 혈액이 미사용 된 후 반납·폐기된 현황 목표 10% 분자 미 사용되어 반납·폐기된 혈액제제 수량 분모 검사실로부터 불출된 혈액제제 수량 전체 모니 터링 자료수집 방법 미 사용되어 반납 · 폐기된 혈액제게 건수 모니터링 분기별 5 개선 활동 ？？ 보고 주기 : 반기별 연 2회(6월, 12월) ？？ 개선 방법 : 목표 선정 ⇒ 모니터링 ⇒ 문제점 분석 ⇒ 개선 활동 6 추진 일정 활동내용 주기 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 지표관리 계획수립 - 모니터링 분석 및 보고 분기 개선 및 조치사항 등 개선활동 - 7 소요 예산 ？？ 예산액 : 비 예산 붙임 : 지표 정의서 7부. 끝.

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본청

진료부-1739

D0000044894307