다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 진료부-3377 결재일자 2021. 4. 15. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 공공의료팀장 의사 진료부장 서북병원장 이왕기 박영용 김성열 심재천 04/15 박찬병 협 조 간호부장 함형희 약제부장 정지애 원무과장 김용범 서울케어 건강드림 퇴원환자 지원·연계계획 2021.4. 서 북 병 원 (진 료 부) 서울케어 퇴원환자 건강드림 지원·연계계획 단기적인 돌봄지원으로 건강·생활 기능회복이 가능한 환자에게 퇴원계획수립-서비스 제공 및 연계로 이어지는 관리를 통해, 자가생활 적응 및 지역사회로의 성공적인 복귀를 돕고 이에 만족도가 높은 건강한 삶의 수준을 제고하고자 함 Ⅰ 추진개요 ？？ 추진근거 ？ 서울케어 건강돌봄네트워크(301)사업: 보건의료정책과-41451호(19.12.20.) ？ 2021년 서울케어-시립병원 건강돌봄 네트워크 운영(안): 공공보건의료재단 ※『서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크』 서비스 제공체계도 ？？ 추진배경: 지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어)의 중요성 증대 및 시립병원의 보편적 서비스 제공 기능 정립 필요 ？？ 추진과정 ？ 2013년 4월부터 북부병원의 보건·의료·복지서비스 3가지를 통합적으로 제공한다는 목적으로 시작된 301네트워크 사업에서 시작 ？ 이후 301네트워크사업은 서울시의 전 시립병원으로 확산되어, 지역사회 내에서 의료취약계층 대상으로 한 의료비지원, 필요자원 연계 등 서비스 제공 ？ 점차 범국가적인 커뮤니티케어 실천의 중요성 증대로, 2018년 10월부터 서울케어-건강돌봄서비스 시범사업 4개 자치구에서 시행 (지역사회 내에서 연속·집중적인 관리를 통해 건강고위험군 대상자의 질병 재발 방지 및 반복적 재입원 감소 기대) ？ 이에 병원에서도 환자의 체계적인 퇴원계획 수립 및 지역사회 서비스 자원과의 연계를 강화할 필요성 증대 ⇒ 커뮤니티케어 연계에 있어 주요 허브로서 작용할 수 있는 병원의 역할 및 기능 정립 필요 ？？ 기대효과 ？ 의료취약계층 환자 대상으로 의료적 요구도 해결 중심으로 지원 ？ 다양한 기관과의 연결망 서비스를 통하여, 건강·생활·사회의 복합적 욕구가 있는 환자를 자택으로 원활히 퇴원하도록 지원 Ⅱ 추진계획 ？？ 사업개요 ？ 지원대상: 복합적 욕구(건강, 생활)로 돌봄이 필요한 대상자(독거노인, 부양자 부재 등) 중 단기적인 돌봄지원을 통해 기능회복이 가능한 퇴원환자 ※ 대상자 선별: 판별척도 수행으로 주치의 및 건강돌봄담당의 결정 ？ 추진기간: 2021년 1월~12월(매년 1년 단위 운영 및 평가) ※ 단, covid-19로 인한 사회적거리두기 실천에 따라 운영일정 변경 가능. ？ 추진목표: 퇴원계획수립·절차가 진행된 퇴원환자의 자가복귀 후 원활한 적응 ※ 퇴원계획 및 관리를 받은 환자의 자가 복귀 후 3개월 경과 시점에서 적응여부를 분야별로 전문가가 적응/비적응으로 평가 ⇒ 방문 등 점검 전문가의 합치 의견에 따라 최종 결정 - 퇴원환자 중 자가복귀 적응으로 판단된 자가 70% 이상이면 목표 달성 - 기타 세부실적 (서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크사업 표준매뉴얼 운영(안) 반영) 성과지표 목표 계획 설정 근거 ’21년 ’21년 스크리닝 시행 환자수 20명 20명 전년도대비 목표 환자 동일 다학제평가 시행 건수 20건 20건 사례회의 시행 건수(원내 협의회의/지역기관) 40건 40건 최소 원내 1회 및 지역 1회 케어플랜 수립 건수 20건 20건 건강드림박스 퇴원지원 서비스 제공 건수 20건 20건 퇴원환자 1인 1건 이상 지역사회기관 연계건수(총합) 20건 20건 퇴원환자 최소 1인 1건 이상 - 보건소 건강돌봄 - 자치구 돌봄SOS 찾아가는 동주민센터 기타 타 의료기관(정신건강센터 포함) 기타 복지관, 시설, 민간기관 상담 및 모니터링 건수 40건 40건 퇴원환자 1인 2건 이상 (상담 1회, 모니터링 1회) 지역기관 대상 등 홍보활동 건수 10건 10건 대내·외 사례회의 등을 통한 홍보 활동 건수 포함 ※ 단, 코로나19로 인해, 당해 사업 추진 변경 여지 있음 ？ 서비스 제공체계 < 원내 서비스 제공체계 > 건강돌봄네트워크 301사업 부문 영역 건강돌봄네트워크 전체사업 중 서울케어 퇴원환자 지원사업 부문 영역 ？ 업무 프로토콜 ※ 업무체계도 건강돌봄네트워크 301사업 부문 영역 건강돌봄네트워크 전체사업 중 서울케어 퇴원환자 지원사업 부문 영역 ？ 퇴원계획지원 팀 직종별 구성 및 역할 - 통합TF팀 구성 참여 직종 주요 구성원 인원 전담팀 의사 주치의, 서울케어-건강돌봄 네트워크 돌봄 전담의 2명 돌봄전담의, 전담간호사, 사회복지사 간호사 병동간호사, 서울케어-건강돌봄 네트워크 전담 간호사 2명 사회복지사 사회복지사 1명 수행인력 약사, 치료사, 영양사, 원무팀 직원 등 6~7 - 직종별 주요역할 직종 구분 역할(업무) 공통사항 대상 환자 관련, 퇴원계획 수립 및 분야별 지원 환자(가족)상담 및 사후관리 모니터링시 점검 및 지원·연계 의사 돌봄의 건강돌봄네트워크사업 총괄 및 조직관리 의뢰 대상자 의학적 판단(스크리닝 선별검사) 및 진료과 연계 퇴원계획 수립 및 자원 연계시 총괄 판단 병원 직원, 지역사회 실무자 및 대상자 교육 주치의 - 대상자 협진 의뢰 실시 및 의뢰 대상자 관련 요청 메모(3가지) - 퇴원 계획 수립시 참여 및 전담팀과 협력, 소통 간호사 전담간호사 - 대상자 간호사정 및 간호진단을 통한 의료적 지원계획 수립, 지원 퇴원계획 수립을 위한 간호계획 수립 지원(목표설정, 간호중재확인) 간호수행(관찰, 영양관리, 운동/활동지원, 대상자 맞춤 건강교육 제공, 자가간호 촉진) 및 타 병원 진료협력센터 연계 의뢰 다학제팀 접근 참여(의료적 개입사례관리 및 보고, 추후 관리 및 모니터링을 통한 건강상태 확인, 고위험환자 발견, 사례회의 참석 등) 진료병동 퇴원환자 대상 사전 스크리닝 실시 및 이에 따른 병동 내 지원 건강돌봄 네트워크 팀과 지속적인 협력 소통을 통해, 환자 지원 사회복지사 - 심리, 사회, 정신적 문제해결(문제사정, 환자 및 가족상담, 집단치료 연계, 교육 및 정보제공, 자조모임 지원 등) 경제적 문제해결(사회보장 및 법적 제도 정보제공, 병원 내외 진료비 지원 연계, 중간단체를 통한 모금 등) 지역사회 자원 연결(지역사회 자원 개발 및 정보망조성, 지역사회 자원연계, 중간단체를 통한 모금 등) 사회복귀 및 재활문제 지원(퇴원계획상담/재활지원 연결, 직업재활상담의뢰, 사회적응도 평가, 기타 제 타 복지기관 연계) 다학제 팀 접근 참여(타부서 및 지역사회 사례회의 참여, 사회복지 사례분석 및 평가, 고위험자 발견) 및 교육 행정(보고서 및 업무일지 기록, 부서운영회의 지원, 사회복지 상담기록 등 각종 문서 관리) 및 지원사례 실적기록, 통계작성 약사 - 사회사업팀에서 약제부에 대상자 명단 통보 후, 약사를 통한 환자 사정 및 복약지원, 복약안내 후 사회사업실에 결과 내용 공유 기타 수행인력 - 재활치료사: 사정 및 재활치료 지원, 재활 상담, 일상생활훈련 지도 - 영양사: 식단 구성 및 일상생활 식사 안내 · 지도 - 원무관련 담당자: 타병원 의뢰 및 의료비 청구 분야 지원 ？ 주요절차 - 1단계(환자 스크리닝): 병동간호사가 입원초기 간호사 사정시 붙임 [서식1] 활용하여 ‘건강돌봄 네트워크 스크리닝’ 시행 ⇒ 결과평가에 따라, 주치의가 건강돌봄의에게 퇴원시 돌봄지원이 요구되는 환자에 대한 요청의뢰 메모(3가지) 전달 - 2단계(평가 및 퇴원계획 수립): 돌봄의 판별검사를 통해 퇴원계획 수립이 필요한 환자를 최종선별 및 자격알림⇒ 협진 진행 ⇒ 퇴원예정 10일 전에 전담팀을 통한 의사,간호사,사회복지사 상담 시행(필요시 통합TF팀원 개별 또는 동행상담)⇒ 붙임 [서식3] 퇴원환자 평가도구를 활용하여, 의료적, 사회적, 생활의 측면에서 대상자 평가⇒ 퇴원 전 5일 내 맞춤형 퇴원계획 수립(영역별 문제목록 및 내용) ※ 환자에게서 대상자 개인정보제공동의서[서식2]를 동의 얻어 징구-보관(사회복지사) - 3단계(지역사회 서비스연계): 원내 분야별 서비스 1차 지원 ⇒ 유관기관과 사례회의 진행(※ 필요시, 기관담당자 병원방문) ⇒ 붙임 [서식5] 전담간호사, 사회복지사 등이 퇴원환자 지역서비스 의뢰서 작성(+퇴원환자 평가도구 첨부)하여 적정 기관에 연계 의뢰 ⇒ 의뢰사항에 대해 연계기관의 수신 여부 및 제공계획 확인(※ 퇴원계획 수립 환자에게 건강드림(dreram)박스 제공) - 4단계(연계결과 모니터링): 퇴원 후 7일 이내 서비스 연계 여부 확인(돌봄팀) - 5단계(사후관리): 3개월 후에 퇴원환자 의료 및 생활 적응여부 등 점검/평가 ※ 단계별 주요내용 정리 1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 단기지원으로 기능회복가능자 중 퇴원 후 돌봄필요자 발굴 → 건강돌봄팀에 대상자 돌봄필요 의뢰 검토의뢰대상자 재입원 위험도평가 검토 및 돌봄지원 대상자 선별 치료평가 및퇴원계획 수립 퇴원 및 서비스 직접지원· 자원연계 (기관협조 공문발송) 사례관리 지원, 기관연락망 유지 등 모니터링 및 종결평가 - - - - 퇴원예정 14일전 단기지원 돌봄대상자 여부 검토의뢰 (주치의, 병동간호사) ⇒ 3가지 중요돌봄 의뢰메모 전달 ※ 평가준비(건강돌봄전담팀) 환자증상(질환성격)/ 돌봄욕구 등 재입원 위험도 평가(전담돌봄의) 및 대상선별/주치의에게 통보: 의뢰 후 3일 내 완료 퇴원5일전 통합TF팀 영역별 돌봄지원 계획수립 건강돌봄팀 또는 통합TF팀 외래 및 방문진료 또는 맞춤형 돌봄 서비스 의뢰연계 건강돌봄팀/ 통합팀 ？ 지역사회 협력체계 - 본원 - 보건소, 구청/동주민센터, 기타 기관(민간포함)간 상호서비스 연계체계 ▶ 지역 유관기관 간담회: 진료권 내 병원, 보건소, 구청/동주민센터, 복지관 대상 사업 홍보 ▶ 진료권 내 보건소, 구청/동주민센터 간 상호 서비스 연계방법, 서비스 내용에 대한 의견 수렴 등 시행 ▶ 정기회의 시행: 반기별 1회 · 실제 서비스 연계된 사례에 대한 검토 및 사업 전반에 대한 상호 의견 교류 · 효과적인 연계 방안 논의 - 기관 간 의뢰 - 회송 ▶ 시민건강포털 진료협력센터 전자시스템 네트워크 구축시 이를 활용 ▶ 미구축시, 차선책으로 전자공문 등 활용하여 기관간 서비스 의뢰 - 실적관리: 담당자 통해 대상자 모니터링과 사업실적에 관한 평가·관리 기록 및 보관 ※ 기간별 연간 누적 실적 모니터링 ※ 본원 중심 지역사회 서울케어-건강돌봄 네트워크 주요협력기관 서비스 제공현황 기관 주요사업 비고 주민센터 찾동사업 복지정책과 돌봄SOS 보건소 건강돌봄서비스 (재택의료서비스 포함 여부+) 은평구청 지원가능 19년부터 지원가능 19년부터 지원가능 (+) 서대문구청 지원가능 20년부터 지원가능 20년부터 지원가능 (+) 마포구청 지원가능 19년부터 지원가능 19년부터 지원가능 (―) 기관 재가서비스 상담심리서비스 사회재활·자활 의료 지원서비스 정신건강증진센터 ○ ○ 종합사회복지관 ○ ○ ○ 요양병원, 시설 ○ ○ 자활지원센터 ○ 살림의료복지재단 ○ ○ ○ ※ 소재지별 기관으로 매칭이 원칙이지만, 기존관계가 있을시 우선 연계 · 의료지원: 병원기관과 요양병원 및 시설과 연계하여 협력체 조직화 · 일상생활지원: 식사, 이동, 위생지원 등 지원방안에 유관기관과 관계망 형성 · 기타서비스 전달체개 개발 및 연결망 구축 Ⅲ 건강드림(dream) 박스 제작 및 운영 ？？ 제작개요 ※ 자가로 가는 퇴원환자에게는 건강드림함 제공: “건강드림박스란” 환자가 퇴원 후 필요한 자가 관리 가이드 묶음으로 그 내용은 돌봄서비스 기관명 및 연락처, 만성질환관리수첩, 복약지도서, 신체기능평가, 운동수첩, 영양관리서, 인지기능자가검사표, 슬기로운 자활생활, 핵심 이것만은 꼭!! 의료진 메모 등으로 10종의 구성품이 들어 있음. ？ 목적: 환자 자신의 자가관리로 건강생활 유지 및 대처능력 향상 ？ 내용: 퇴원시 건강 및 생활, 사회급여, 취업재활 정보를 담은 건강드림박스 제공 ※ 구성품 - 의료진의 이것만은 꼭!! 메모 - 질환관리지침, 복약지도서, 영양관리서, 신체기능평가 케어 및 유지서, 인지기능검사표 등 총 10종 자료 ？ 방법: 퇴원시 돌봄전담 간호사 및 사회복지사를 통해 전달 ？ 계획: 10월 분야별 전문의견수렴 → 11월 제작 완료 → 향후 사업 본격 운영시 퇴원환자에게 전달 ※ 추진일정 일정 내용 협의부서 또는 담당자 비고 5월 복약지도서 약제부 ※ 주차별 1회 회합 ※ 지역사회 돌봄기관 연결망 자료 작성 6월 신체기능평가, 운동수첩 전담간호사, 재활치료팀 7월 만성질환관리수첩 전담간호사 8월 영양관리서 영양사 9월 인지기능자가점검표 신경심리검사실 10월 의료진이 말하는 이것만은 꼭! 슬기로운 자활생활 전담돌봄의, 전담간호사, 사회복지사. Ⅳ 행정사항 ？？ 소요예산 : ？ 산출내용: 건강드림박스 제작(3,000천원) 및 부서 담당자 회의준비 ？ 예산과목: 서북병원 고객중심 진료서비스 제공, 사무관리비(100-201-01) ？？ 향후계획 ？ 건강드림박스 내용물 관련 부서별 회의: 6월~10월 중 예정 ？ 건강드림박스 제작 완료: 11월 ？ 보도자료 제출 및 홈페이지 게재: 12월 붙임: 관련서식 모음 1부. 서식1: 입원초기 간호사정시 병동간호사 수행서식 (건강돌봄네트워크 사업 스크리닝) 서식2: 건강돌봄 네트워크 사업대상자 개인정보제공 동의서 서식3: 건강돌봄 퇴원환자 평가도구서식 서식4: 건강돌봄 네트워크 진료의뢰서(지역→시립병원) 서식5: 퇴원환자 지역서비스 의뢰서(시립병원→지역) 서식6: 지역사회에서 의뢰한 건에 대한 병원 회신서 서식7: 병원에서 의뢰한 건에 대한 보건소 회신서(지역→시립병원) 서식8: 건강돌봄 네트워크 대상자 사례회의 기록지 서식9: 건강돌봄 네트워크 대상자 사례회의 결과보고서 서식10: 케어플랜수립지 서식11: 시립병원 건강돌봄네트워크 사업환자데이터 및 실적관리 양식의 퇴원환자 등록 양식 코드북.

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진료부-3377

D0000042361007