다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 건강증진과-7953 결재일자 2021. 4. 9. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 어르신건강증진팀장 건강증진과장 시민건강국장 홍지연 이경희 정남숙 04/09 박유미 협 조 건강한 고령화(healthy aging) 위한 마을중심 예방적 건강관리체계 구축! 2021년 서울시 방문건강관리사업 계획 2021. 04. 시민건강국 (건강증진과) 목 차 Ⅰ 추진배경 및 현황 1 1. 추진근거 및 경과 2. 현황분석 1 2 Ⅱ 2020년 주요성과 및 평가 6 1. ‘20년 주요성과 2. ‘20년 방문건강관리 실적평가 3. 찾동 성과관리(건강) 주요결과 4. 한계 및 과제 6 8 10 11 Ⅲ 2021년 목표 및 추진방향 12 1. 비전 및 추진 과제 2. 성과지표 및 세부목표 12 14 Ⅳ 2021년 세부추진계획 15 1. 동 단위 어르신 등 사전예방적 건강관리 2. 비대면 상시 건강관리를 위한 스마트 건강관리 추진 3. 주민력 강화를 위한 주민참여 건강프로그램 운영 4. 적정인력확충을 통한 지역주민 건강돌봄체계 강화 5. 찾동 및 통합방문건강관리 운영 일원화 6. 방문전문인력 역량강화 및 지원 7. 보건의료복지 지역자원 연계 및 협력 지역화 8. 통합건강증진 지원단(방문건강관리팀)운영을 통한 질관리 15 18 20 23 24 25 27 29 Ⅴ 추진 일정 및 소요 예산 31 Ⅵ 사업 평가 32 2021년 서울시 방문건강관리사업 계획 어르신 및 취약계층 대상 사전 예방건강관리 서비스 구축과 지속가능한 지역중심 건강돌봄 서비스 제공으로 건강수준 향상 및 지역사회에서 더불어 건강하게 살아갈수 있는 환경을 조성하고자 함. Ⅰ. 추진배경 및 현황 1 추진근거 및 경과 □ 추진근거 ○ 국민건강증진법 제3조(책임) 및 제19조(건강증진사업등) ○ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무), 제16조의 2(방문건강관리 전담공무원) ○ 보건의료기본법 제31조(평생국민건강관리사업) ○ 노인복지법 제4조(보건복지증진의 책임) ○ 공공보건의료에 관한 법률 제7조(공공보건의료기관의 의무) ○ 서울특별시 노인건강증진 및 지원에 관한 조례 ○ 서울특별시 찾아가는 동주민센터 운영 및 지원에 관한 조례 ○ 보건복지부 통합건강증진사업(방문건강관리) 지침 ○「찾동 방문간호사 정규직 인력확충 및 운영계획」(시장방침 제227호 / ’18. 12.5.) ○ 서울특별시 고령친화도시 구현을 위한 노인복지 기본조례 □ 추진경과 ○ 전국 보건소 단위(정규직) 방문보건사업 전면 실시 : ‘01. ○「맞춤형 방문건강관리사업」실시(전문인력 확보) : ‘07.4월 ○ 지역사회 통합건강증진사업(방문건강관리)으로 운영 : ‘13.1월 ○ 서울시 (가칭)‘洞 마을복지센터’ 추진 기본계획 수립 : ’14.9월 ○ 서울시「찾아가는 동주민센터 사업」단계별 시행 : ’15.7월~ 찾동1.0 － 1단계 사업 시행(13개구 80개동) : ’15.7월~ － 2단계 사업 확대 시행(18개구 283개동) : ’16.7월~ － 3단계 사업 확대 시행(24개구 342개동 : ’17.7월~ － 4단계 사업 확대 시행(25개구 408개동 : ’18.5월~ 찾동2.0 － 5단계 사업 확대 시행(25개구 424개 전동) : ’19.7월~ ○ 찾·동사업과 통합사업 운영 일원화 추진 : ’18.~ 현재 2 현 황 분 석 □ 고령인구의 지속적 증가 ○ ‘21년 서울의 고령자 인구(65세 이상) 비율은 16.2%로 매년 지속적으로 증가추세이며 ‘35년 29.5%, ’47년 38.4% 수준에 이를 것으로 전망됨 - 특히 베이비부머가 65세 이상 고령인구에 진입하는 2020년부터 고령인구가 급증하여 2017년 대비 2047년 고령인구는 135.9%(176만명) 증가 - 노인 인구 비율 - (단위 : %) 구분 1980 1990 2000 2010 2017 2020 2021 2025 2035 2045 2047 ‘17년대비 증감율 전국 3.8 5.1 7.2 10.8 13.8 15.7 16.5 20.3 29.5 37.0 38.4 165.9 서울 2.5 3.5 5.3 9.2 13.2 15.4 16.2 19.9 28.4 35.3 36.6 135.9 자료 : 통계청, 장래인구추계(2017~2047) ○ 특히, 80세 이상 초고령인구 비율은 2020년 3%에서 ‘30년 5.6%, ’40년 10%로 크게 증가할 것으로 예상됨 - 서울시 고령인구 변동 추이- 자료 : 통계청, 장래인구추계(2017~2047) □ 노인의 기대수명은 길어졌으나, 건강수명은 오히려 줄어드는 추세 ㅇ 기대수명과 노년기 유병기간이 모두 늘어나 건강하지 못한 생애 기간이 길어지는 양상 - (’18년) 기대수명 82.7세, 건강수명 64.4세로 질병으로 인한 고통기간 18.3년 - (’12년) 기대수명 80.9세, 건강수명 65.7세로 질병으로 인한 고통기간 15.2년 (통계청) ※ 고령자 중 현재 자신의 건강에 불만족 하는 비율이 44%로 OECD 최고 수준 □ 65세 이상 고령자의 절대다수는 만성질환을 보유하고 있으며, 높은 중증질환 진료율, 높은 노인자살률 등 노인 정신건강문제 심각. ○ 노인인구의 89.5%가 만성질환을 보유하고 있으며, 3개이상 복합질환자 비중도 30.7%에서 51%로 증가함 - 65세 이상 인구의 만성질환 유병률 : (’08) 84.8% → (’17) 89.5%(노인실태조사) - 3개 이상 복합질환자 비중 : (’08) 30.7% → (’17) 51.0%(노인실태조사) - 노인 약제 평균 복용 개수 : (’14) 5.3개 → (’17) 3.9개(노인실태조사) ○ 암질환, 희귀난치, 뇌혈관 및 심장혈관 등 중증질환 산정특례 진료인원은 ‘18년 기준 209만명이며, 이 중 과반수 이상(52.7%)이 60대 이상으로 나타남 ※ 60대 이상(52.7%) > 50대(20.3%) > 40대(13.2%) > 30대(7.1%) > 20대 이하(6.7%)(’18년 건보공단) ○ 노인 자살률은 OECD 회원국 중 가장 높은 수준으로, 우울증 환자 증가 등 노인 정신건강문제 심각 - 특히, 코로나19로 인한 비대면 확산으로 우울감 호소 노인 증가 ※ 노인 자살률(10만명당) : 한국 53.3명(’16), OECD 평균 18.4명(2020 자살예방백서) ※ 노인(60세 이상) 우울증 환자 수 : (’10) 196천명 → (’19) 31만명 □ 노인의료비는 갈수록 증가하여 개인의 의료비 부담과 국가적 재정 부담으로 작용할 것으로 전망 ○ 노인인구 증가는 노인진료비 증가로 이어져 2019년 노인진료비는 35조 7,925억 원으로 2015년과 비교하면 1.6배 증가 (’19 건보공단) (단위 : 억원) 구분 2015 2016 2017 2018 2019 전국 222,361 252,692 283,247 318,235 357,925 ○ 전체 건강보험 지출에서 65세 이상 노인의료비 비중 급증 예상 - 노인진료비 지출: (’14) 19.9조원 → (’25) 57.9조원 → (’60) 337.1조원(’15 건보공단) 65세이상노인진료비지출 중장기 추계연구, 국민건강보험공단연구원, 2015. - 장기요양보험 지출 : (’17) 5.5조원 → (’25) 11.6조원 → (’60) 104.5조원(’17 건보공단) 중장기노인장기요양보험 재정추계모형개발연구,2017. ○ 치매노인의 증가에 따른 치매 의료비 등 사회적 비용 급증 전망 - 치매환자 수 : 74.9만명(’18) → 323.3만명(’60) - 치매관리비용 : 15.7조원(’18) → 105.7조원(’60) (중앙치매센터, ’19) □ 노년기 삶의 질 유지에 가장 중요한 과제인 신체？인지기능 저하와 노쇠 등 고령자 특성에 따른 건강문제를 관리할 수 있는 지역사회 기반 사전 예방적 건강관리 체계 필요 ○ 2018년 서울시 노인실태조사 2018년 서울시 노인실태조사(서울시복지재단) 에 따르면 서울시 65세이상 노인가구의 34.6%가 허약집단으로 확인되었으며, 허약노인은 신체기능, 영양상태, 낙상위험 등 거의 모든 건강지표에 대해 열악하며, 72개월 후 사망률이 일반 노인에 비해 6배가 높음 CHS(Cardiovascular Health Study) 코호트 연구, Fried LP외, 2001년 5) 어르신 건강프로그램 교육용 책자(허약노인관리프로그램), 2018년 허약노인이란 신체적 기능(신체활동, 체력), 정신적 기능(우울 및 인지기능), 영양상태 등에서의 기능저하를 겪는 노인을 의미 ○ 노인 건강 악화의 핵심원인이 되는 복합적인 만성질환에 대한 통합적？효율적 관리 체계 미흡 ※ 사망원인의 79.8%는 심뇌혈관질환, 암, 당뇨 등 만성질환(질병관리본부, ’19) ○ 노인실태조사 2017년 노인실태조사(보건복지부), 2018년 서울시 노인실태조사(서울시복지재단) 결과, 대부분의 노인들은 건강 유지시 현재 살고 있는 집에서 거주하기를 희망하며, 절반이상은(52.3%) 거동이 불편해도 재가서비스를 받으며 현재 살고 있는 집에서 지내기를 희망함 ○ 따라서, 고령사회 및 만성질환 증가 등에 대응하기 위해서는 지역(마을) 단위에서의 가용 가능한 인력과 서비스 등의 안정적 확보를 통한 예방적 건강 안전망 강화 필요 □ 코로나 19로 인한 정책환경 변화 대응 ○ 코로나 19로 인한 뉴노멀에 대해 ‘위기 대응’ 측면과 ‘변화의 기회’ 측면에서 효과적 대응 필요 - (위기대응) 대면활동 제약 등으로 취약계층 등 사각지대 해소 등을 위한 사회 안전망 확대 요구 ※ 코로나19에 더 취약한 고령 만성질환자의 집중 관리, 코로나19 장기화에 따른 활동제한, 우울감 증가 호소, 코로나 19 확진자의 사후관리 등 - (변화의 기회) ICT를 활용한 온라인 건강관리, 회의, 소모임 등 비대면 서비스 활성화 Ⅱ. 2020년 주요성과 및 평가 1 ‘20년 주요성과 추진기반 구축 시장방침 제227호(‘18.12.5.) ？ (수당개선) 소정근로시간 변경 : 226시간 → 209시간 · (경력인정) 경력인정 확대 : 공공기관 최대3년 → 민간경력 포함 최대3년까지 인정 · (복리후생) 건강검진비 인상 : 200천원 → 300천원 - 업무권한 시스템 정보 접근, 행정적 지위 및 소속감, 휴가제도, 주말근무, 안전문제, 격무보상 등 16개 항목에 대해 처우개선 추진 □ 방문간호사의 실무 역량강화 위한 전문교육 지원(‘20.7~8) ○ 외부 전문기관(고려대학교 산학협력단) 위탁 통한 전문교육 실시 ○ 신규 및 재직자 과정, 리더양성 과정 등 실무경력에 따른 역량강화 - 신규자 기본과정(4일) 및 심화과정(2일) :121명, 실습(3일) : 52명 - 재직자 과정(1일) 589명, 선임자 과정(1일) : 98명 - 방문건강관리 담당 공무원(1일) : 45명 동 단위 건강돌봄체계 강화 □ 찾동 및 통합 방문건강관리 운영 일원화 □ 코로나 19 대응 방문간호사 선제적 대응 활동 ○ 취약계층 코로나19 집중 유선 모니터링 - 호흡기 증상유무, 코로나19 감염여부, 방역수칙 등 주2회이상 유선 모니터링 ○ 코로나 19 대응 방문 인력 지원 - - ○ 감염병 위기 상황에 따른 방문건강관리 방안【코로나19대응 가이드라인】개발 지속적 모니터링을 통한 사업 활성화 □ 방문건강관리사업 발전 위한 전문가 및 현장 의견수렴 ○ 2020년 서울시 방문건강관리 사업 설명회 개최(‘20.1) ○ 방문건강관리사업 자치구 현장 모니터링 의견 수렴 : 10개구 ○ 방문건강관리사업 자치구 실무 정례회의 및 지원단 운영회의 : 7회 ○ 서울시 방문건강관리사업 성과공유대회(‘20.12) □ 통합건강증진사업지원단(방문건강관리팀) 운영 ○ 방문건강관리사업의 새로운 방향 모색, 매뉴얼, 모니터링, 홍보 등 정책지원 - 코로나19 장기화 대응 방문건강관리 전략 논의 및 비대면 체크리스트 개발 등 ○ 방문건강관리 전문인력 역량강화 교육프로그램 계획 및 운영 ○ 방문인력 역할 및 적정성 연구, 감염질환관리 실태조사 등 정책연구 수행 2 방문건강관리사업 실적분석 ？？ □ ‘20년 사업목표 대비 달성률 ○ 코로나19 대응으로 직 - 세부지표별 목표 대비 실적 - (단위 : 건, 명, %) 찾동 및 통합방문간호사 전체(우리아이 방문간호사 제외) 자료 : 지역보건의료정보시스템(PHIS) 및 방문인력 월보(‘20.12.31. 기준) 코로나 19 대응에 따른 건강증진사업 잠정 중단으로 당초 목표 하향조정 □ 방문건강 등록관리 PHIS 자료 추출(2020.12.31.자 기준) 세부현황 ○ 연령별 및 취약계층 등록·관리 현황 - 통계청, 주제별 통계 1인 노인가구(2020년 기준) e-지방지표 : 국민기초생활보장수급가구수(2020) 구 분 65세이상 65세 70세 대상자 등록인원 관리율 대상자 등록인원 관리율 대상자 등록인원 관리율 3 찾동 성과관리(건강) 서울연구원, 찾동사업 4단계 성과보고서(‘20.12.31) 주요결과 □ 양적지표에 따른 성과 평가 세부지표 1단계 2단계 3단계 4단계 등록 관리 65세(%) 63.4 53.8 41.3 37.0 70세(%) 58.5 50.1 35.9 32.5 취약가정(명) 9,431 44,526 33,610 49,864 세부지표 1단계 2단계 3단계 4단계 우울 고위험군 발견율 - 4.3 5.1 4.5 인지저하군 발견율 - 7.3 7.7 8.0 허약노인판정률 - 33.4 24.1 26.5 보건의료자원 연계율 81.1 102.9 131.5 154.7 어르신교육프로그램 동평균 프로그램 수 19.1 21.8 21.0 27.6 동평균 참여자 수 163.1 180 206.6 262.6 4 한계 및 과제 □ ⇒ □ ⇒ □ ⇒ □ ⇒ Ⅲ. 2021년 목표 및 추진방향 1 비전 및 추진과제 정책목표 전략 추진과제 목표 사각지대없는 촘촘한 건강돌봄체계 강화 사전예방적 건강관리서비스 제공 비대면 상시 건강관리를 위한 스마트 찾동 추진 주민력 강화를 위한 주민참여 건강프로그램 추진기반체계 강화를 통한 업무효율화 지역주민 건강관리 강화를 통한 적정인력 확충 찾동, 통합 방문건강관리 운영 일원화 방문전문인력 역량강화교육 지속가능발전을 위한 건강 거버넌스 및 질(QULITY)관리 보건-의료-복지 연계 통합건강증진사업 지원단 운영 2021년 달라진 점 2020년 2021년 코로나19 선제적 대응 (보편방문 지양) 코로나19 체계적 대응 (감염병 위기 단계별 방문건강관리 표준화 ) 찾동 ？통합 방문관리 운영 통합 (22개구) 찾동 ？통합 방문관리 운영 일원화 (25개구 지역담당제 운영) 적정인력 확충 및 역량강화 (방문인력 처우개선, 비대면 교육등 ) 적정인력 확충 및 지원체계 강화 (인력 안정화, 방문인력 안전관리,직원교육 고도화) 유관기관 협력 등 지역건강 거버넌스 (돌봄sos, 건강돌봄, 301네트워크, 사업 지원단등 협력) 실적 평가 및 모니터링 지속가능한 평가 및 모니터링 (중장기/단기 단계별 핵심 성과지표 개발) 2 성과지표 및 세부목표 □ 중장기 성과 지표 자료원 : 국가단위 지표 생산 자료원 : 통계청, 지역사회 건강조사 □ 사업 세부 지표 직접방문, 내소상담, 유선상담 실적 모두 포함 Ⅳ. 세부 추진계획 <전략1> 사각지대 없는 촘촘한 건강 돌봄체계 강화 돌봄체계강화 과제 1 동(洞)단위 어르신 등 사전예방적 건강관리서비스 제공 건강한 고령화를 위한 어르신 및 취약계층 대상 예방건강관리 서비스 구축과 지속가능한 지역중심 건강돌봄 서비스 제공으로 자가 건강관리 능력 향상 □ 추진개요 ○ 기 간 : 2021. 1. ~ 12.(연중) ○ 대 상 : 65세이상 어르신, 건강취약계층(빈곤위기가구, 건강위험군 등) ○ 인 력 : ‘21년 2월 방문인력 월보(2.28) 기준 - - ○ 방 법 : 2인1조 동행방문, 필요시 전화방문 및 내소상담 - 65세 도래 어르신 : 방문간호사, 복지플래너 - 70세 도래 어르신 : 방문간호사, 복지플래너 또는 보조인력(사회복무요원, 복지도우미 등) - 건강취약계층 : 초회 방문시 2인1조(방문간호사, 복지플래너) ○ 주요내용 - 동별 지역진단 및 사업계획 수립, 평가 - 65세, 70세 도래 어르신 전수 보편 가정방문, 건강스크리닝 - 빈곤위기가구, 홀몸노인 등 건강취약계층 건강문제 의뢰시 방문건강관리 - 건강 위험도 및 문제에 따른 군 분류 및 지속적 건강관리 서비스 제공 등 - 맞춤형 지역자원 연계, 건강프로그램 운영 등 □ 방문건강관리사업 체계도 □ 건강평가 및 건강관리서비스 내용 ○ 보편적 가정방문 통한 포괄적 건강스크리닝 실시 - 65세이상 어르신(65세, 70세 도래자는 전수 보편방문) - 건강취약계층 건강위험도 및 문제 별 집중, 정기방문 건강취약계층 대상자 경제적 취약가구(빈곤위기) 기초생활보장수급자, 차상위 계층 기타 취약가구 북한이탈주민, 다문화가족, 빈곤아동 등 - 대상자별 포괄적 건강스크리닝 ？ 일반정보, 신체계측 및 기초검진, 건강행태 및 건강검진력, 만성질환 이환상태 ？ 치매선별검사, 노인우울, 노인허약상태 조사, 알코올 의존도 검사 ？ 결핵 및 호흡기질환 검사 등 ○ “ - ‘ ○ 건강 스크리닝 및 평가에 따른 군 분류 보건복지부, 통합건강증진사업 방문건강관리매뉴얼(2020) - 치매, 우울, 만성질환 건강문제 조기 발견 및 고위험군 발굴 - 건강상태별 군 분류에 따른 정기적 건강관리 구분 집중관리군 정기관리군 자기역량 지원군 대상자 특성 건강위험요인, 건강문제가 있고 증상 조절이 안되는 경우 건강위험요인, 건강문제가 있으나 위험 범위에서 조절 되는 경우 건강위험요인, 건강문제가 있으나 정상 범위로 조절 되는 경우 방문횟수 8회 / 3개월 이내 1회 / 3개월 1회 / 6개월 - 대상자 중심 맞춤형 건강상담 및 교육 : 질환별 관리, 식이 등 - 66세 생애전환기 건강검진 홍보 및 검진결과에 따른 개인별 건강상담 실시 □ 방문건강관리서비스 흐름도 대상자 발굴 ？ 생활복지통합정보시스템 및 동주민센터의 주민등록망, 행복e음, 통반장을 통해 명단 및 연락처 확보 ？ 국민건강보험공단과 협의를 통해 일반 검진자 및 생애전환기 검진자 중 검진 사후관리 동의자 검진결과 정보 연계 ？ 전화로 방문일정 약속(65세 복지플래너, 70세 방문간호사 주 담당) ？ 대상자 등록 및 건강평가 (군분류) ？ 대상자 등록 65세, 70세 도래 어르신 및 65세 이상 어르신, 건강취약계층 대상자 중 방문건강관리사업 등록 및 관리에 동의한 경우 ？ 건강평가 방문서비스제공인력은 기초조사표와 건강 상담 등으로 대상자의 건강위험요인 및 건강문제 파악 ？ 군분류 건강위험도에 따라 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군으로 군 분류 ？ 건강관리서비스 제공 ？ 집중관리군 : 3개월 이내 8회 집중관리 ？ 정기관리군 : 3개월 마다 1회 이상 직접 방문 건강관리서비스 제공 및 보건소 내·외 기관 연계 ？ 자기역량지원군 : 6개월마다 1회 이상 직접 방문 ？ 건강 재평가 ？ 군별 건강관리서비스 제공 후 재평가 등을 통해 추후관리 시행 ？ 자기역량군도 필요시 매년 재평가 ？ 집중관리군 증상조절여부에 따라 정기관리 또는 자기역량지원군으로 분류 ？ 재평가 후 건강위험요인 및 건강문제 없거나, 미방문 기간 총 2년 초과하는 경우 퇴록 돌봄체계강화 과제 2 비대면 상시 건강관리를 위한 스마트 건강관리 추진 감염병 위기시 건강관리 표준화를 통한 체계적 대응과 AI？IoT기반 활용한 건강 모니터링 및 건강상담 제공으로 어르신 등 취약계층의 비대면 건강, 안전 모니터링 환경기반 구축 □ 감염병 위기 단계별 방문건강관리 방안 ○ 감염병 위기 단계별 방문건강관리 방안 계획 수립 및 정기적 모니터링 실시 - 자치구별 코로나19 대응 비대면 방문건강관리 계획 수립 및 우수사례 공유 - 코로나 상시 모니터링 실적 및 인력 지원현황 정기적 모니터링 ○ 코로나19 등 감염병 위기 발생시 (붙임1 참고) < 감염병 위기단계별 방문건강관리 가이드라인 > 사회적 거리두기 1단계 사회적 거리두기 1.5단계~2단계 사회적 거리두기 2.5단계 정상적인 찾동 업무 수행 유지 보편 방문, 건강취약계층 건강관리 어르신 보편방문 건강관리 유지 위기상황 대비 체계 정비 및 상황 모니터링 (내소자- 방문자) 개인방역 5개 핵심수칙 등 지도, 상담, 홍보 ？ 건강 취약계층 보호 집중관리 65세, 70세 도래어르신 방문 업무 조정 건강취약계층 코로나19 상시 모니터링 구단위(보건소) 감염병 대응 지원 (내소자- 방문자) 국민행동 지침 홍보, 지도 및 상담 ？ 핵심기능의 수행인력 축소, 감염병 대응 적극 지원 보편방문 업무 잠정 중단, 건강 취약계층 집중관리 건강취약계층 코로나19 상시 모니터링 ※ 정부 사회적 거리두기 개편안에 따라 변경될 수 있음. ○ 자치구별 상이한 - 직접방문이 필요한 필수 ㆍ 건강 고위험군: 독거노인, 만성질환자중 집중관리 대상자, 장애인, 허약어르신 등 ○ 코로나19 관련 취약계층 집중 - 코로나19 관련한 증상 유무 모니터링, 방역수칙, 예방접종 등 정보제공 - 코로나 증상 등 상시 모니터링 시 □ AI/IoT어르신 건강관리서비스 제공 : ※ 세부계획 별도 수립 ○ - (우선순위) 독거 어르신, 기존 방문관리 대상자 중 집중·정기관리군, 건강위험요인 1개 이상인 어르신, 허약 만성질환관리, 건강행태 개선이 필요한 어르신 등 ○ 사업수행 : ○ 사업인력 : 방문간호사, 영양사, 운동사 및 행정보조인력 등 구성 ○ 사업내용 - ICT기기 활용 건강 모니터링 및 건강상담 ㆍ ICT건강기기: 손목시계형 활동량계, 블루투스 (체중계, 혈압계, 혈당계), AI 생활 스피커 등 6,824개 - ‘오늘건강’앱을 통한 건강미션 제공 및 건강 컨설팅으로 자가건강관리 능력 향상 - 건강관리군별 서비스 주기 및 내용 ○ 사 업 비 : 돌봄체계강화 과제 3 주민력 강화를 위한 주민참여 건강 프로그램 운영 주민건강 자치 역량향상을 통한 자발적인 건강관리 활동 활성화로 건강한 지역사회 조성에 기여 □ 추진개요 ○ 기 간 : 2021. 1. ~ 12.(연중) ○ 대 상 : 65세이상 어르신 및 취약계층 ○ 방 법 : 가정방문 건강관리 및 연계서비스, 개인별/집단별 프로그램 운영 □ 건강 소모임 및 프로그램 운영 ○ 주민 건강 소모임 운영 - 지역주민의 자발적 참여를 통한 소그룹 건강모임 운영 - 건강의제 발굴, 건강 실천단 및 위원회 등 주민건강네트워크와의 연계？협업 - 건강체조모임, 걷기동아리, 건강한 먹거리 모임, 만성질환(별) 자조모임 등 ○ 소그룹 및 집단 건강 프로그램 운영 (교육자료 활용) - 허약 예방관리 프로그램 (8주차) ？허약노인 기본관리 및 운동, 식이관리(1~3), 질환관리(1~4) 등 - 만성질환 관리 (3주~4주차) ？이상지질혈증(4주) : 기본관리, 영양관리, 운동관리, 심화관리 ？고혈압(4주) : 기본관리, 영양관리, 약물관리, 심화관리 ？당뇨병(3주) : 기본관리, 혈당관리, 합병증 관리 - 골관절염 관리 (8주차) ？관절염 개요, 관절치료 약물, 통증관리, 운동교실, 골다공증 예방 등 - 요실금 관리 (8주차) ？요실금 정의, 원인, 증상 및 치료, 생활습관, 운동(1~2), 영양, 삶의 질 등 - 인지기능 개선 프로그램 (8주차) ？인지 및 운동 프로그램(뇌신경 체조, 낱말퍼즐, 그림 맞추기, 숫자계산 □ 건강취약계층 등 대상자 중심 맞춤형 건강관리 ○ 허약노인 예방 및 사례관리(집중관리) - 만 65세이상 노인 중 허약노인 판정평가 결과, 매우 건강한 노인, 건강한 노인, 고위험 허약노인, 허약노인으로 분류하여 건강프로그램 제공 - 허약상태별 건강프로그램 적용 전략(예) - 허약노인 사례관리(집중관리)는 ‘고위험 허약노인’(총점 4~12점) 대상으로 검증된 중재 프로그램을 개인별 특성에 맞게 적용하여 집중관리 - 신체활동, 영양개선, 구강관리, 우울예방, 인지강화, 낙상예방 등 ○ 재가암환자 집중 건강관리 - 건강생활실천 동기부여 및 합병증 예방 교육 - 암으로 인한 증상 및 통증 조절 위한 정보 제공 - 호스피스 기관 정보 제공 및 연계, 자원봉사자 연계 - 자조모임 운영 및 건강프로그램 연계 - 영양보조식이 및 의료소모품 지원 등 ○ 만성질환 관리 및 합병증 예방 - 고혈압, 당뇨, 관절염 등 질환에 따른 건강관리, 상담 및 교육 - 생활습관 상담, 건강생활실천 동기부여 및 합병증 예방 교육 - 복용 약물에 대한 점검 및 상담 - 대상자 가족에 대한 건강교육 및 정서적 지지 등 - 소그룹 건강모임 참여 유도 및 정보 제공 등 ○ 다문화 가족 및 북한이탈주민 건강관리 - 다문화 가족 지지체계 확인 및 가족 내 의사소통 장애요인 파악 - 다문화 가족의 문제해결 능력 강화를 위한 중재와 상담 - 북한이탈 주민 중 결핵, B형 간염 등 감염성 질환 및 정신건강문제를 가진 건강고위험군 발굴 및 등록, 건강상담 및 교육 - 대상자 가족에 대한 건강교육 및 정서적지지 등 ○ 폐지수집 어르신, 독거어르신 건강관리 - 대상 : 폐지수집어르신 실태조사를 통해 발굴한 어르신 등 ※ 낮은 수입에 따른 무리한 근로 및 수집 경쟁으로 건강 안전상의 문제 심각 - 민관협업을 통한 1인가구 건강문제 케어 코디네이터 역할 - 폐지수집 어르신 건강평가 및 건강상담 및 교육 실시 - 우울, 만성질환, 치매 등 건강문제 조기발견 및 고위험군 발굴관리 - 소그룹 건강모임 참여 유도 및 정보 제공 등 ○ 계절별 이상기후 대비 취약계층 보호활동 및 건강관리 - 계절 및 자연재난 관련 건강관리 및 예방교육 - 독거어르신, 거동불편자, 만성질환자 대상 집중 보호활동 - 황사 및 미세먼지 발생에 따른 개인위생 및 행동요령 교육, 관련정보 제공 - 폭염대비(5~9월) 취약계층 안부전화 및 방문건강관리, 쉼터 등 대피시설 안내 - 한파대비(11~3월) 취약계층 사전안전교육, 방문건강관리, 홍보물 배부 등 □ 코로나19 장기화 대응 비대면 건강소모임 등 활성화 ○ 코로나19 장기화로 활동제한, 우울감 등 호소하는 건강문제 발굴 및 코로나 확진자 사후관리 등 연계 관리 - 원예요법, 문화활동, 동영상 체조, 카카오톡 그룹채팅, 화상관리 등 자치구 특성에 맞는 비대면 건강소모임 등 연계 추진 < 전략2 > 추진기반체계 강화를 통한 업무 효율화 추진기반강화 과제 4 적정인력확충을 통한 지역주민 건강돌봄체계 강화 < 필 요 성 > ○ 기존 보건소 중심에서 - 65세·70세 어르신 보편방문 → 65세이상(65세·70세 보편방문) 및 건강취약계층 건강관리 - 허약노인 집중관리, 소그룹 및 집단교육 건강 프로그램 운영 등 방문간호사 역할 확대 ○ 지역보건법 개정에 따른 간호직 공무원 채용 근거 확보 - ‘ 하였으나, 에 비해 차이 큼. → 어르신 및 취약계층 대상자 지속 증가, 기존 동별 1~2명 배치로는 보편적 건강관리 역부족 ⇒ □ 동별 대상자 수 대비 방문간호사 적정인력 확충 ○ 동별 대상자 수 대비 방문간호사 인력 정원제 도입 - 방문간호사 직무분석 및 인력적정성 진단연구 통한 동별 정원 산출 ☞ 통합건강증진사업지원단 방문건강관리팀의 정책연구과제로 진행 ○ 찾동 방문간호사 정규직 공무원 충원 및 인건비 지원 - 정규직 8급3호봉 기준 집행기준액(30,000천원)의 75%(건강증진과-23174, ‘18.12.5.) ※ 주민자치형 공공서비스 구축사업(읍면동 찾아가는 보건복지서비스) - 읍면동 공공서비스 플랫폼 구축 : ’22년까지 총19천명 인력확충, 찾아가는보건복지팀 신설 추진기반강화 과제 5 찾동？통합 방문건강관리 운영 일원화를 통한 지역담당제 정착 동별 건강현황분석과 우선순위에 따른 사업계획을 수립하고 해당 동 단위 주민과의 긴밀한 유대관계에 기반한 맞춤형 포괄 건강증진사업을 체계적으로 제공하여 지역주민의 건강수준 향상에 기여함. □ 찾동·통합 방문건강관리사업 통합에 따른 방문인력 운영 일원화 ○ ○ □ 찾동·통합 방문건강관리사업 업무일원화를 위한 매뉴얼 개정 ○ 방문간호사 업무 일원화 위한 업무 매뉴얼 개정 및 단일 교육과정 운영 연계협력 찾동 및 통합 방문건강관리 업무 연계 및 협력 방안 지역중심 업무협력 ？ 찾？동 및 통합 방문간호사 모두 동 배치, 동 내에서 지역 담당 관리 ？ 건강취약계층(빈곤위기 등) 및 65세 이상 어르신 보편 가정방문과 지속 건강관리 기 타 ？ 자치구 여건에 맞추어 업무 분담하고 서비스 제공 ？ 서울시와 사전 협의 필요 □ ○ 동별 건강현황분석과 우선순위에 따른 사업 계획 수립 - 동 단위 건강문제 발굴 및 기획, 평가, 새로운 건강이슈 대응 등 ○ 방문인력 역량강화 교육 고도화 추진기반강화 과제 6 방문전문인력 역량강화 및 활동지원 방문인력을 대상으로 방문간호사의 역할정립 및 실무역량 강화를 위한 체계적？전문적인 교육 제공과 지원 활동으로 방문건강관리 추진 기반 강화 ？ 5-1 .방문인력 역량강화교육 고도화 □ 방문간호사 전문교육 운영 ※ 세부계획 별도 수립 ○ 기 간 : 2021. 4. ~12. ※ 코로나19 대응에 따라 일정 등 변경 가능 ○ 대 상 : ○ 방 법 : 비대면 ○ 운 영 :「서울시 통합건강증진사업지원단 - 방문건강관리팀」운영 교육대상 인원(명) 과정(일) 횟수 총시간 비 고 ○ 주요내용 구 분 내 용 구 분 내 용 ○ 교육 평가 : 교육운영 과정 및 결과, 교육의 효과성 평가 등 3-2. 방문인력 지원 활동 □ 방문인력 감염 예방 등 안전관리 방안 마련 - 방문인력 동행방문율 조사 등 정기 모니터링 - 방문동행인력 지원을 위한 관련부서 업무협의 - 방문인력을 위한 방문안전 매뉴얼 및 위기사례 대응매뉴얼 개정 ○ 방문간호사 활용 용품 지원 : 정기(상, 하반기 각 1회), 수시 - 감염안전 위한 방역용품(마스크, 장갑, 손소독제 등) 지원 - 계절별 취약계층 보호활동에 따른 필요물품 지원 - 방문건강관리 업무 수행을 위한 필요물품 지원 등 <전략3> 지속가능발전을 위한 건강거버넌스 및 질 관리 건강 거버넌스 과제 7 보건？의료？복지 지역자원 연계 및 협력 지역화 공공 인프라와 민간건강자원 등 지역사회 기반 보건-복지서비스 연계, 협력을 통한 건강공동체를 구축하여 건강한 지역사회를 조성하고자 함. < 건강돌봄체계마련을 위한 TF > ？ 서울시 방문건강관리사업, 건강돌봄 서비스, 301네트워크 등 다양한 사업의 연계 협력을 기반으로 TF를 구성하여 서울시민 건강돌봄체계마련을 위한 운영모델 및 추진전략 등 사업방향성 논의 □ 지역사회 자원 활용한 연계 및 지속관리 ○ 보건(지)소 사업, 교육, 건강프로그램 정보제공 및 연계 ○ 지역주민의 자발적？주도적 건강관리 위한 건강생태계 등 연계 - 건강생태계 조성 사업 연계를 통한 지역주민 건강이슈 발굴 및 참여 확대 - 천만시민 기억친구 및 기억친구리더, 신체활동리더 등 ○ 지역 치매안심센터 연계 - 방문대상자 중 60세이상 및 필요시 치매 선별검진(CIST 또는 Mini-Cog) 시행 - 검사결과(CIST) 치매안심센터 연계 - [치매안심센터] 2차 정밀검진실시(신경심리검사, 치매임상평가) 후 정상군, 치매 고위험군, 치매군으로 분류, 맞춤형 프로그램 지원 ？ 인재재활 프로그램, 기억키움학교, 배회·실종 U-안전서비스, 저소득층 의료비 지원, 가족교육 등 ○ 정신건강복지센터 및 중독관리통합지원센터 연계 - 주요 정신질환으로 문제 증상이나 행동이 심각한 경우 - 기타 정신과적인 평가가 필요한 경우, 음주와 관련된 평가가 필요한 경우 - 자살 및 자해, 타해 위험성, 기억력 감퇴 등을 호소하는 경우 등 ○ 노인 질병관리를 위한 의료기관 및 장기요양 서비스 연계 - 고령이나 노인성 질병 등으로 일상생활 수행 어려운 경우 신체활동 또는 가사지원 등 ○ (찾동) 돌봄SOS센터, (보건지소) 건강돌봄서비스 연계 - 돌봄이 필요한 어르신？장애인？중장년 ⇒ 돌봄SOS센터(돌봄매니저) 연계 ？ 8대 서비스(일시재가, 단기시설, 이동지원, 주거편의, 식사지원, 건강지원, 안부확인, 정보상담) 제공 - 복합만성질환자 등 건강고위험군 ⇒ 건강돌봄팀(의사 등 전문인력) 연계 □ 사업 분야별 지원단 역할을 통한 시-구간 연계체계 정립 - 행정,복지, 마을？자치, 건강, 여성 등 각 분야별 추진된 민？관협력 구축을 통합적으로 추진하여 주민이 통합적 관점에서 사업을 이해하고 참여할 수 있도록 지원 - 사업에 대한 비전과 목표 공유, 자치구 특성에 맞는 중？장기 계획을 마련하여 민관협력에 네트워킹, 자치구 - 동주민센터와의 상시 소통 및 지원창구로서의 역할 추진. - 추진단, 지원단 합동 연석회의, 운영위원회 등 운영 건강 거버넌스 과제 8 통합건강증진사업 지원단(방문건강관리팀) 운영을 통한 질 관리 방문건강관리사업의 내실화를 위한 비전, 목표 등 중？장기 역할을 설계하고 시-자치구간 상시적 소통 협의 창구로서의 지원과 체계적인 질(quality assessment) 관리 모니터링을 통하여 지속가능성 확보. □ 방문건강관리사업 지원단 운영 ○ 기 간 : 2021. 1. ~ 12월 ○ 방 법 : 사업의 전문성 및 효율성 위해 전담 지원팀 구축(민간위탁) (서울시 통합건강증진사업지원단 내 방문건강관리팀 운영) ○ 사업 운영체계 ○ 운영인력 - 책임교수 1, 팀장1 ,연구원 1 ○ 주요내용 - 서울시 방문건강관리사업 지원 ？서울시 방문건강관리사업 성과지표 개발 및 모니터링 ？자치구 기술지원 및 자문 ？서울시 방문건강관리사업 매뉴얼 개정 및 교육자료 개발 ？성과공유대회 및 홍보사업 지원 - 방문전문인력의 교육훈련 ？신규, 재직 방문간호사 교육 프로그램 운영 - 서울시 방문건강관리사업 정책 연구 ？방문간호사의 역할평가 및 인력적정성 진단 연구 ？방문간호사의 감염안전 가이드 효과 평가 ？신규간호사 역량강화를 위한 시뮬레이션 교육프로그램 개발 및 효과성 평가 등 □ 서울시 방문건강관리사업 홍보물 제작 및 배부 ○ 기 간 : 2021. 5. ~ 11월 ○ 대 상 : 25개 자치구 보건소 및 동주민센터, 일반시민 등 ○ 내 용 : 정보제공형 리플릿 또는 소책자, 기타 홍보물 등 - 방문건강관리사업 우수사례 및 사업 성과 홍보 동영상 제작 등 □ 서울시 방문건강관리사업 성과공유대회 ○ 일 시 : 2021. 11월 ○ 대 상 : 25개 자치구 찾동·통합방문간호사, 사업 관계자, 찾동 유관부서 및 추진지원단 등 ○ 내 용 - ‘21년 서울시 방문건강관리사업 평가 - 방문인력 교육운영 결과 발표 - 우수자치구 및 우수직원 시상 - 자치구 우수사례 발표 및 특강 등 □ 자치구 모니터링 ※ 코로나19 대응으로 변경가능 ○ 기 간 : 상 하반기 ○ 대 상 : 25개 자치구 ○ 방 법 : 모니터링 점검표에 의한 자치구 현장 방문점검 ○ 추진체계 : 찾동 추진지원단 합동 모니터링, 자체 시- 구 모니터링 ○ 내 용 : 핵심이슈, 인력현황, 애로사항 등 의견청취 Ⅴ. 추진일정 및 소요예산 □ 추진일정 ※ 코로나19 대응에 따라 일정 변경 가능 ○ 서울시 통합건강증진사업지원단 방문건강관리팀 운영 : 1~12월 ○ 신규 방문간호사(간호직 공무원) 배치 : 1~ 2월 ○ 2021년도 방문건강관리 업무 매뉴얼 개정 : 2월 ○ 2021년도 방문건강관리 사업 계획 수립 : 3월 ○ 2021년 서울시 방문건강관리 사업 설명회 : 3월 ○ 폭염/한파 대비 취약계층 특별건강관리 : 5~9월/11~3월 ○ 서울시 방문간호 인력 역량강화 전문교육 : 6~11월 ○ 자치구 현장 모니터링 실시 : 7월/11월 ○ 방문건강관리사업 성과공유대회 : 11월 □ ○ (단위 : 백만원) 세부사업명 통계목 예산액 산출내역 재원구분 ○ 예산과목 : 시민건강국 건강증진과, 시민건강수준 향상, 취약계층에 대한 보건의료 지원, 찾동 방문건강관리/통합 방문건강관리 Ⅵ. 사업평가 □ 평가개요 ○ 평가기간 : 2021. 1. ~ 12월 ○ 평가방법 : 자체 평가 및 외부전문기관(사업지원단) ○ 평가내용 - 방문건강관리사업 교육 과정, 결과 및 효과성 평가 - 방문간호사의 역할평가 및 동별 적정인력 진단 - 방문건강관리사업 성과지표 제시 등 ○ 평가일정 내용＼월 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 평가 자료 수집 자료 분석 현장 모니터링 결과보고서 작성 (지원단) □ 현장 모니터링 ※ 코로나19 대응으로 변경가능 ○ 기 간 : 상 하반기 ○ 대 상 : 25개 자치구 ○ 방 법 : 모니터링 점검표에 의한 자치구 현장 방문점검 ○ 내 용 - 자치구별 인력 배치 및 운영 현황 - 당해연도 핵심이슈 - 동행방문, 특화사업 및 우수사례, 애로사항 의견수렴 등 ○ 추진체계 - 찾동 추진지원단 합동 모니터링 - 자체 시- 구 모니터링 첨 부 : 찾동 방문간호사 인력 현황 1부. 끝.

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건강증진과-7953

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