다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 약제과-1516 결재일자 2021. 3. 10. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 약제1팀장 약제과장 유영순 03/10 박미현 2주기 인증 중간현장조사 수검 계획 2021. 3. 서울시어린이병원 약제과 2주기 인증 중간현장조사 수검 계획 의료기관 인증 중간현장조사 일정 확정 통보(‘21. 3. 16.)됨에 2주기 인증기준에 따른 이행사항을 점검하여 인증원 현장조사에 만전을 기하기 위함. 1 추 진 근 거 의료법 제58조(의료기관 인증) 급성기병원 인증조사 기준집(Ver 2.1) 및 인증 준비 설명집 중간현장조사 일정 안내(인증원 인증사업실-873, ’21. 3. 5.) 2 조 사 개 요 목 적: “인증”의료기관에 대한 사후관리 강화 (환자안전과 의료 질 수준 향상) 조 사 일: 2021. 3. 16.(화) 08:00~18:00 조사방법: 인증원 조사위원 2인 방문조사 조사내용 조사 기준 조사범위 조사 해당기간 ？ 필수기준 11개 기준 2020. 3월 ~2021. 2월 (1년간) ？ 최우선 관리기준 6개 기준 - 23개 기준 중 무작위 선정 - 조사당일 조사팀에서 안내 ？ 퇴원환자 의무기록 완결도 관리 1개 기준 2021. 2월분 (1개월분) 조사일정 시 간 활동 내용 08:00 ~ 08:30 조사위원 도착, 조사 준비 08:30 ~ 09:00 조사위원 및 조사방법, 일정 소개 09:00 ~ 11:00 규정 및 문서검토(규정, 계획, 수행자료, 성과관리 자료 등) 11:00 ~ 12:00 퇴원환자 의무기록 완결도 조사 12:00 ~ 13:00 점심식사 13:00 ~ 16:00 추적 조사(현장 확인 등) 16:00 ~ 17:50 결과 종합 및 보고서 작성 17:50 ~ 18:00 담당부서와의 총평 조사위원 사무실 ○ 위 치: 발달센터 5층 세미나실 ※조사수행 직원(2명) 대기실: 5층 강당 ○ 수검관계자(직원) 방역 수칙 - 사무실 출입전 발열과 호흡기 증상 유무 체크하고 손소독 실시 3 조 사 항 목 필수기준: 11개 기준(60개 조사항목) ☜ 전 기준 조사 연번 조사기준 조사항목 비 고 1 1.1.1 정확한 환자 확인 5 2 1.1.2 의료진간 정확한 의사소통 5 3 1.1.3 수술 시술의 정확한 수행 5 4 1.1.4 낙상 예방활동 8 5 1.1.5 손위생 수행 6 6 1.2 직원안전 관리활동 8 7 1.3 화재안전 관리활동 7 8 2.1 질 향상 및 환자안전 운영체계 5 9 2.3 환자안전보고 운영체계 운영 7 10 10.1.1 감염예방·관리 체계구축 및 운영 3 (ME1~3) ME 4 제외 11 10.1.3 감염예방·관리 교육 1 (ME2) ME 1, 3, 4 제외 ※ ME(조사항목): Measure Element 최우선관리기준: 22개 기준(118개 조사항목)중 6개 기준 무작위 선정 연번 조사기준 조사항목 비 고 1 3.1.4 환자담당 의료진 변경 시 정보공유 4 2 3.2.1 외래환자 초기평가 4 3 3.2.2 입원환자 초기평가/재평가 8 4 3.3.7 방사선 안전관리 절차 5 ME 6 미해당 5 4.1.3 통증관리 5 6 4.2.2 심폐소생술 관리 5 7 4.2.3 수혈환자 관리 4 8 4.2.6 신체 억제대 및 격리·강박 2 ME 3, 4 미해당 9 5.2.1 진정치료 4 10 6.2.2 의약품 보관 7 11 6.3 처방 및 조제 8 12 6.4.1 투약 및 모니터링 6 13 6.4.2 의약품 부작용 모니터링 5 14 7.1.1 환자 권리존중 및 사생활보호 7 15 7.1.2 취약환자 권리보호 5 16 7.4 동의서 4 ME 5, 6 미해당 17 10.1.2 감염감시 및 개선활동 5 18 10.1.5 소독/멸균 및 세탁물관리 7 19 11.2 설비시스템 관리 5 20 11.3 위험물질 관리 4 21 11.5 의료기기 관리 8 22 12.4 개인정보보호 및 보안 6 4 준비자료 목록 증빙자료 준비 및 협조부서 구 분 자료 내용 협조부서(실) 비고 ST자료 - System(규정, 절차, 체계, 계획 자료) · 6장 약제과 ‘20. 3월 ~’21. 2월 (1년간 자료) 시스템 추적조사(System Tracer, ST) 인증기준 해당 영역 조사 기준 담당부서(실) 6장 의약품 관리 6.2.2 / 6.3 / 6.4.1 / 6.4.2 약제과 성과지표 관리 자료(Outcome) 구분 조사기준 담당부서(실) 최우선 관리기준 6.4.2 의약품 부작용보고결과를 분석하여 지속적으로 관리 약제과 본조사시 개선요청사항 이행 자료 ☜ 현장조사시 확인사항임 ○ 개선 요청사항 및 개선활동 결과 개선요청 사항 개선활동 결과 비고 ○ 즉시 개선사항 개선요청 사항 개선활동 비고 의무기록 점검 목록 ○ 병동, 외래, 각 실 점검사항 인증기준 사전점검 내용 3.1.4 환자담당 의료진 변경 시 정보공유 전동시 의사 : 전출, 전입노트 작성 간호사 : 간호 기록지 작성 3.2.1 외래환자 초기평가 외래환자 초기평가 3.2.2 입원환자 초기평가/재평가 입원환자 초기평가/재평가 (통증, 낙상, 욕창) 4.1.3 통증관리 외래, 입원환자 통증 초기평가/재평가 4.2.3 수혈환자 관리 수혈 절차 준수 및 기록관리 4.2.6 신체억제대 및 격리 · 강박 신체 억제대의 적절한 사용절차 준수 5.2.1 진정치료 진정 동의서 및 진정 기록지 작성 6.4.1 투약 및 모니터링 고위험의약품 및 지참약 관리 7.4 동의서 진정, 혈액제제 등 동의서 관리 10.1.5 소독/멸균 및 세탁물관리 멸균물품 관리 11.4 보안관리 (병동용)환자병문안 대장 관리 11.5 의료기기 관리 의료기기 예방점검 5 세 부 추 진 계 획 현장조사 수검 TFT 구성 ○ 활동기간: ‘21. 3. 10.(수)~3. 16.(화), 평일 5일 ○ 구성인원: 12명 ○ 부서별 구성 구 성 진료부(2) 간호부(4) 약제과(1) 원무과(1) QI실 감염관리실 12명 QI실장 인증담당(1) 병동팀장(1) 간호사(3) 인증담당(1) 인증담당(1) 2 2 ○ 업무내용 - 각 부서별 인증관련 업무 추진 - 준비자료 확인, ST자료 설명, 요구자료 제출 - 인증조사기준 이행여부 현장 체크 - 시설 및 환경 점검 - 기타 인증관련 사항 ※ 세부 업무분장은 추후 안내 6 행 정 사 항 중간현장조사에 대한 준비 철저: 전부서 ○ 준비자료 목록을 참고하여 자료 준비 철저 ○ 현장조사 자료요구 시 즉각 대응할 수 있도록 사전 점검 ○ 의무기록 목록에 따라 일제점검하여 누락 방지 ○ 2주기 인증 체크리스트에 의거 현장방문 인터뷰 대비 ○ 인증 게시자료(화면보호기, QI주제, 지표관리 등) 부착 및 숙지 인증 본조사 결과에 따른 지적 · 개선사항 이행 점검: 해당부서 ○ 총평 및 장별 보고서를 확인하고 점검 ○ 즉시개선사항과 개선요청사항에 대한 개선활동 이행여부 재확인 감염, 화재안전 관련 시설점검 및 환경정비: 전부서 병동, 실별 현장조사 대응 담당자를 지정하여 효율적 관리 수검완료시까지 TFT의 요청사항에 대하여 적극 협조. 붙임. 1. ST자료 세부목록 1부. 끝.

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본청

약제과-1516

D0000042087885