구급증명서(김) 결 재 담당자 1팀장 119안전센터장 박범준 한동희 03/04 김치곤 문 서 번 호 독산119안전센터-897 접 수 번 호 2020 수 신 자 김영숙(08393 서울특별시 구로구 시흥대로161길 40 8층 (구로동)) 구로소방서장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제 2 호 구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 김영숙 1959.05.21. 서울특별시 구로구 시흥대로 161길 40, 8층 2. 신고접수일시 : 2019년 11월 24일(11:38) 3. 사고발생장소 : 서울특별시 금천구 독산동 산118-34 4. 사고 및 질환 : 낙상(기타통증) 5. 구조ㆍ구급대 : 구로소방서 독산119안전센터 구급대 6. 이송의료기관 : 고려대학교의과대학부속구로병원 7. 병원도착시간 : 2019년 11월 24일 (12:13) 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2020년 03월 04일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
19909722
20210928234149
본청
독산119안전센터-897
D0000039483944
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