다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 정보제공 내용 공유(채혈 오류 안내) 1. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전 보고학습시스템>을 운영하며 필요시 주의경보 발령 및 정보를 제공하고 있습니다. 2. 채혈 오류 안내에 대한 환자안전 정보가 다음과 같이 보고되었음을 알려드립니다. 가.정보제공: No.PSI_2019004 나. 발 행 일: 2019. 7. 16.(화) 다. 주요내용: 부적절한 부위에서 시행한 채혈로 치료에 혼선을 초래함 사 례 환자는 전해질 불균형으로 왼쪽 팔 안쪽의 정맥을 통해서 칼륨이 혼합된 수액을 지속 주입하며 4시간마다 전해질(electrolyte)검사 진행 중이었음 오전 10시경 A간호사가 수액이 주입되고 있는 왼쪽 팔 정맥 바로 윗부분에서 채혈 한 후 검체를 검사실로 보냄 1시간 후 주치의가 오전 10시에 나간 검사 결과를 확인 하던 중 칼륨(potassium) 수치가 이전 검사 결과와 상이함을 발견하여 재검사 의뢰함 라. 재발방지를 위한 권고사항 - 수액주사를 맞고 있는 부위에서 채혈 시 검사 결과에 영향을 주어 치료계획 등에 혼선을 초래할 수 있으므로 채혈 부위 선택시 주의 필요 - 부적절한 채혈 부위 ？ 화상, 흉터, 문신이 있는 부위(화상으로 인한 흉터가 있는 곳) ？ 손상된 정맥부위(염증, 부종, 혈종 등) ？ 유방절제술을 받은 쪽 팔(환측) ？ 수액제제가 주입되고 있는 부위 ？ 혈액투석을 위한 동정맥루(A-V Fistula)가 있는 부위 ？ 헤파린 잠금장치(혈액응고를 방지하기 위하여)가 되어있는 카테터 부위 붙임 환자안전 주의경보 자료 1부. 끝. ★팀장 장자양 QI실장 유혜수 어린이병원장 07/16 김재복 협조자 주무관 송정희 간호2과장 박금옥 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 시행 간호1과-5129 ( ) 접수 ( ) 우 / 전화 /전송 / / 대시민공개

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간호1과-5129

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