다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 공유(이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소공급 중단) 1. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2. 이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소공급 중단이 다음과 같이 보고되었음을 알려드립니다. 가.주의경보: No.PSA_5-나_2019005 나. 발 령 일: 2019. 6. 24.(월) 다. 주요내용: 이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소공급이 중단되어 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 사 례 1 중환자실에서 인공호흡기 치료중인 환자로 시술 위해 휴대용 인공호흡기를 이동식 산소 탱크에 연결하여 혈관조영술로 이동 후 시술 준비하던 중 산소탱크의 산소가 소진되어 자발호흡 없고 활력징후가 불안정해진 환자를 발견하여 심폐소생술 및 각종 응급처치 시행하였으나 사망함. 중환자실에서 이동 전 이동식 산소탱크의 산소 잔량을 확인하지 않았으며, 혈관조영실 도착 후 벽면에 설치된 산소 중앙 공급장치로 즉시 교체하지 않음 사 례 2 폐섬유종으로 치료중인 중증 환자로 이동식 산소탱크(A)로 분당 15L의 산소를 제공하며 다른 병동으로 이동하던 중 산소가 소진되어 여분으로 챙겨간 이동식 산소탱크(B)로 교체 하였으나 얼마 지나지 않아 이동식 산소탱크(B)의 산소가 또 소진되어 환자의 산소포화도가 50%까지 저하됨. 즉시 병실 벽면에 설치된 산소 중앙 공급장치(wall O₂supply system)로 교체하여 고농도의 산소를 제공하였으나 환자 회복되지 않고 사망함 라. 재발방지를 위한 권고사항 - 이동식 산소탱크 사용 전 산소 잔량 반드시 확인 ？？ 이동 또는 검사 대기 중 산소 공급이 중단되지 않도록 이동식 산소탱크 사용전 반드시 잔량을 확인하고, 필요시 보충(충전)하여야 한다(필요시 여분의 산소탱크 구비). ？？ 목적지(검사실, 처치실, 병실 등) 도착 후 지속적인 산소 공급이 필요한 경우에는 이동식 산소탱크에서 중앙공급장치(wall O₂supply system)로 교체하여 공급한다. 붙임 1. 환자안전 주의경보 자료 1부. 2. 이동식 산소탱크(5L) 안전사용 가능시간 자료 1부. 끝. ★팀장 장자양 QI실장 유혜수 어린이병원장 06/25 김재복 협조자 주무관 송정희 간호2과장 박금옥 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 시행 간호1과-4548 ( ) 접수 ( ) 우 / 전화 /전송 / / 대시민공개

18105367

20210929095639

본청

간호1과-4548

D0000037236119