투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 수신자참조 (경유) 제목 환자안전 주의경보 정보지 공유 (Ketamine 투여용량 오류사고 발생) 1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다. 2. 보건복지부에서는 환자안전사고 보고학습 시스템을 운영하며 필요시 환자안전정보지를 제공하고 있습니다. 이에 아래와 같이 의약품제조사, 관련협회 및 의료기관등의 협조로 Ketamine(전신마취제)의 총함량/부피/제형의 정확한 확인이 가능하도록 용기와 포장 용량 표기가 변경되었음을 알려 드립니다. 기생산 ？납품된 케타민의 경우 용기와 포장 용량 표기가 변경되지 않은 제품이 있을 수 있으니, 케타민 처방 및 조제 ？투약 시 총함량 및 단위용량 표기를 한번 더 확인(Double check)하여 주시기 바랍니다. 가. 용량 변경 표기 변경 전 변경 후 케타민염산염주사(바이알) 50mg/ml(단위용량) 500mg/10ml(총용량) 표기 추가 나. 환자안전사고 발생 사례 ？ (사례1) 뇌 MRI 전 10세 소아환자에게 케타민 20mg을 처방했으나, 50mg/ml를 50mg/Vial로 착각해 200mg 투여 -> 검사 중 산소포화도 저하(60%) 및 구토 발생하여 치료 후 회복됨 ？ (사례2) CT 검사 전 1세 소아환자에게 케타민 10mg을 처방했으나, 50mg/ml를 50mg/Vial로 착각해 400mg 투여 -> 투약 5분 후 자발호흡 소실되어 응급처치 후 중환자실로 전실 치료 후, 회복됨 붙임: KOPS 정보지(케타민(Ketamine) 용량표기 변경안내)1부. 끝. 서울특별시어린이병원장 수신자 진 료 부 장,약 제 과 장 전문관 이복남 사무관 김은수 어린이병원장 09/27 김재복 협조자 ★주무관 송정희 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 시행 간호1과-132 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동6-7) 서울시 어린이병원 / 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / leee3463@seoul.go.kr / 부분공개(7)
16179733
20210924213806
본청
간호1과-132
D0000034528379
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