구급증명서 결 재 담당자 1팀장 센터장 유정민 代손무진 02/16 강강원 문 서 번 호 염리119안전센터-693 접 수 번 호 수 신 자 오창선(서울특별시 용산구 원효로 64 118-17 (원효로4가)) 마포소방서장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제12호 ☐구조 ☑구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 오창선 55년02월03일 서울특별시 용산구 원효로4가 118-17 2. 신고접수일시 : 2016년 09월 22일 22:30 3. 사고발생장소 : 서울특별시 용산구 원효로4가 118-17 4. 사고 및 질환 : 열상(기타통증) 5. 구조ㆍ구급대 : 용산소방서 이촌119안전센터 6. 이송의료기관 : 가톨릭대학교 여의도성모병원 7. 병원도착시간 : 2016년 09월 22일 22시 55분 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2017년 02 월 15 일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
11185737
20211012203434
본청
염리119안전센터-693
D0000029064398
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