구급증명서 결 재 담당자 진압2팀장 센터장 서시인 임병홍 10/22 이호경 문 서 번 호 수궁119안전센터-3041 접 수 번 호 수 신 자 박성진(14777 경기도 부천시 범안로96번길 23 401동 303호 (범박동, 부천범박힐스테이트 4단지)) 구로소방서장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제 65 호 ？구조 ？구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 박성진 2. 신고접수일시 : 2021년 09월 25일(16:31) 3. 사고발생장소 : 서울특별시 양천구 신월동 601-21 4. 사고 및 질환 : 열상(기타통증,열상) 5. 구조ㆍ구급대 : 신정119안전센터 6. 이송의료기관 : 가톨릭대학교 여의도성모병원 7. 병원도착시간 : 2021-09-25 17:10 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2021년 10월 22일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
23953667
20211023053507
본청
수궁119안전센터-3041
D0000043897859
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