다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호부-11783 결재일자 2017.10.30. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 주무관 담당주사 QI실장 서북병원장 백은경 송경옥 송은향 10/30 박찬병 협 조 진료부장 代박신애 간호부장 박영숙A 약제부장 代김승혜 원무과장 정태명 ★재활의학과장 좌경희 간호2과장 정남숙 2017년 환자안전사건 근본원인분석(RCA) 계획 2017. 10. 서울특별시 서북병원 (QI실) 지속 가능성 ● 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? 예) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경의 보전 등 ■ □ 2017년 환자안전사건 근본원인분석(RCA) 계획 환자안전사건에 대한 근본원인분석(RCA)를 실시하여 사고에 대한 원인을 찾고 재발 방지를 위한 시스템 구축으로 안전한 환경조성을 통해 시민이 신뢰하는 병원을 만들고자 함. Ⅰ 근본원인 분석의 개념 근본원인분석(RCA, Root Case Analysis) 이란? 1) 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에 기여한 원인과 근본적인 요인을 확인하고 규명하는 과정 2) 발생 원인을 사람에게서 두어서는 안되며 환경, 시스템, 장치설계 등에서 찾음으로써 인간의 판단 착오를 일으킬 수 있는 시스템 개선 2. 근본원인분석 모형 1) 다음의 질문에 답을 구하는 엄격한 접근법 - 무슨 일이 일어났는가? - 그 일이 왜 일어났는가? - 그러한 일이 다시 일어나지 않게 하려면 무엇을 하여야 하는가? - 우리가 취한 조치로 환자안전이 개선되었다는 것을 어떻게 알 수 있는가? 2) “왜?”라는 반복적인 질문을 통해 더 깊이 분석 3) 개인의 성과에 초점을 두지 않으며 시스템 과정에 초점 3. 근본원인분석 수행 시 주의할 점 1) 단순한 증상만을 다루면 단기적으로 개선할 수 있지만 재발을 막지 못하므로 근본원인을 추구해야만 함. 2) 근접원인과 근본원인을 혼돈하지 않아야 함. Ⅱ 근본원인 분석 단계 1단계 근본원인 분석 준비 ○ 팀구성: 10명 이내 소수로 제한 ○ 문제 정의하기 - “무슨 일이 일어났는가”와 결과에 초점 (“왜 발생했는가” 가 아닌) ○ 문제조사 - 사건의 정확한 판단을 위해 인터뷰, 사진, 의무기록, 물리적 증거 확보 ？？ 2단계 근접원인 규명 ○ 사건의 가장 가까운, 분명한 원인 ○ “왜”라는 질문에 첫 번째 대답 ○ 프로세스(과정) 분석 - 어떤 절차가 사건과 관련되었나? - 설계된 대로 시행되었나? - 설계된 절차는 안전한가? - 흐름도(Floe Chart) 작성 ？？ 3단계 근본원인 규명 ○ 인간의 실수가 아닌 시스템의 문제를 찾는 것이 핵심 ○ 원인의 기반이 되는 이유를 더 이상 찾을 수 없을때까지 지속적으로 “왜?” 라고 질문 ○ Fish bone Diagram 활용 ？？ 4단계 개선활동 계획 수립 및 실행 ○ 근본원인에 다른 구체적인 개선계획 수립 ○ PDCA 방법 활용 ○ 우선순위를 정해서 실행 Ⅲ 안전사건 개요 안전사고 종류: 낙상 발생일시: 2017. 10. 21(토) 11:10 발생장소: 본관1층 로비 안전사건 등급: 2등급(경미한 사건발생으로 치료나 중재 등 모니터링이 필요한 경우) Ⅳ 팀구성 및 활동 일정 팀구성 1) 팀장: 2) 팀원: 2. 활동 일정 구분 내용 일정 1차 ○ 근본원인분석 준비: 문제정의, 문제조사 ○ 근접원인 찾기: 프로세스 분석 10/30(월) ？？ 2차 ○ 근본원인 규명 11/1(수) ？？ 3차 ○ 개선활동 계획 및 실행 11/3(금) Ⅴ 기대효과 ○ 체계적이 안전사고 원인분석에 근거한 개선활동을 통해 안전한 환경조성 붙임 RCA분석도구 1부. 끝.

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간호부-11783

D0000031807893