다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-2932 결재일자 2023. 4. 5. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 팀장 QI실장 서북병원장 임우진 김원희 송은향 04/05 이현석 협 조 진료부장 심재천 간호부장 정남숙 약제부장 고향숙 원무과장 김용범 - 의료기관 인증 획득을 위한 - 자체 모의조사 계획(2차) 2023. . 서 북 병 원 (QI실) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 일반사항 정책일반 ◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등) □ ■ ◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검 □ ■ ◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까? □ ■ ◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? ■ □ ◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등) □ ■ 약자와의 동행 목적 ◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가? □ ■ ◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가? □ ■ 주거/생계/의료/교육/기타 ◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도) □ ■ 단순지원/ 사다리지원 ◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가? □ ■ 계획수립 ◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가? □ ■ 집행·홍보 ◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등) □ ■ ◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가? □ ■ 평가·환류 ◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가? □ ■ - 의료기관 인증 획득을 위한 - 자체 모의조사 계획(2차) 의료기관평가인증원에서 실시하는 4주기 급성기병원 인증조사에 대비하여 준비상황 점검을 위해 자체 모의조사를 실시하고자 함 Ⅰ 추진개요 □ 추진근거 ○ 의료법 제58조〔의료기관 인증〕 ○ 서북병원 간호1과-10(2023.01.02.) ○ 인증조사 일정안내: 의료기관평가인증원 인증평가본부-7(2023.01.03) □ 조사기간 ○ 개별환자 추적조사: ’23. 4. 18.(화) ~ 4. 21.(금) ○ 시스템추적조사(ST) 점검: ’23. 4. 21.(금) - 장소 : 3층 대회의실 □ 조사대상 ○ 병원의 모든 시설, 전 직원, 간병인, 환자 및 보호자 등 □ 조사기준 : 인증조사 기준 507항목 전체 점검 예정 □ 조사방법 ○ 개별환자 추적조사: 4조 편성, 부서방문 후 구두질의 및 EMR 점검 등 ○ 시스템 추적조사: 부서 간 교차점검 및 현장점검 □ 조사항목 충족기준 ○ 개별환자 추적조사 : 질의응답 결과에 의해 상·중·하로 표시 조사결과 점수화 기준 점수 상 90% 이상 10점 중 60% 이상~90% 미만 5점 하 60% 미만 0점 ○ 시스템 추적조사(ST) : 유/무, 충족/미충족 ※ 조사위원이 점수화하여 QI실 제출 □ 조사범위 ○ 시스템 추적조사(ST) 자료 준비 기간: ’22.5.~ ’23.4. ○ 퇴원환자 의무기록: ’22.11.~ ’23.4. Ⅱ 세부추진계획 □ 개별환자 추적조사 ○ 조사위원 구성 및 담당부서 - 4조 19명(진료부 2명, 간호부 5명, 약제부 1명, 원무과 2명, QI실 8명) 구분 1조 2조 3조 4조 (총괄) 인증추진단 의료지원과장 간호부장 약제부장 원무과장 인증 지원팀 (점검위원) 진료기획팀장 QI실 2명 감염 1명 간호1과장 간호1팀장 감염 1명 QI실 1명 간호2과장 간호2팀장 감염 1명 QI실 1명 QI팀장 QI실 2명 시설팀장 감염관리팀장 QI실 2명 담당 부서 영상/진단/ 재활의학과/건강검진센터/치과/공공보건 의료서비스실/ 3층 사무실 14병동/ 15병동/ 16병동/ 17병동/ 외래/공급실 25병동/ 34병동/ 53병동/ 54병동/ 3층 사무실 본관 약국/ 동관 약국 본관 원무팀/ 동관 원무팀/ 방호실/ 3층 사무실 ○ 역할 - 점검자 : 서비스 제공 직원 면담, 의무기록 검토, 수행과정 관찰 등 ○ 점검기간 : 점검기간 내 부서별 1회 점검 □ 시스템추적조사 ○ 시스템 추적조사(ST) 자료 준비 - 시스템 추적자료 준비 시 각 부서에서는 관련자료 총괄부서에 제출 연번 ST 자료 총괄부서(팀) 지원부서 1 의약품관리 약제부 - 2 질 향상 및 환자안전활동 QI팀 부서별 질 지표 및 QI 담당, 3 감염관리 감염관리팀 시설팀, 원무팀 4 인적자원관리 원무과 서무팀 전 부서 (인적자원관리 및 교육담당 등) 5 시설 및 환경관리 원무과 시설팀 서무팀, 간호1과, 진료기획팀 6 의료정보/의무기록 원무과 원무팀 - 7 경영진 인터뷰 원무과 서무팀 의료복지사업팀,진료기획팀, 약제부, QI팀, 감염관리팀, 진료부, 시설팀 - 시스템 추적조사 자료 제출 : ’23. 4. 18(화)까지 ·제출장소 : 동관 3층 QI실 ○ 시스템추적조사 점검 조사위원 연번 ST 자료 점검부서 총괄 점검위원 1 의약품관리 약제부장 QI팀 담당 2 질 향상 및 환자안전활동 QI실장 간호1과장 3 감염관리 감염관리실장 간호2과장 4 인적자원관리 원무과장 의료지원과장 5 시설 및 환경관리 원무팀장 6 의료정보/의무기록 약제1팀장 7 경영진 인터뷰 진료기획팀장 - 조사위원 역할 ·문서 검토 및 현장점검 후 점검표 작성하여 QI실 제출 - 조사일정 ·현장방문 : ’23. 4. 21.(금) 10:00 ~ 11:30 ·문서검토 : ’23. 4. 21.(금) 14:00 ~ 16:00 - 조사장소 : 본관 3층 대회의실 Ⅲ 조사위원 사전회의 □ 회의일시 : ’23. 4. 13.(목) 16:30 □ 회의장소 : 본관 3층 대회의실 □ 회의 참석대상 : 인증조사 위원 및 인증팀 □ 회의내용 : 조사방법 및 조사내용 설명 Ⅳ 향 후 일 정 □ 자체점검 결과 보고 : ’23. 4. 24.(월)~25.(화) □ 조사결과 불충분 항목 보완 : ’23. 4. 26.(수)~28.(금) □ 4주기 인증 본조사 실시 : ’23. 5. 9.(화). ~ 5. 12.(금) 붙임 1. 모의조사 컨설팅 대비 부서별 자체점검 Q&A 각 1부.(따로 붙임) 2. 조사위원 현장점검표 각 1부(따로 붙임). 끝.

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간호1과-2932

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