다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-2911 결재일자 2023. 4. 5. 공개여부 부분공개(5,6) 방침번호 시 민 팀장 QI실장 서북병원장 김원희 송은향 04/05 이현석 협 조 진료부장 심재천 간호부장 정남숙 약제부장 고향숙 원무과장 김용범 4주기 급성기 병원 인증조사 계획 2023.3. 서북병원 (QI실) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 일반사항 정책일반 ◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등) ■ □ ◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검 ■ □ ◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까? ■ □ ◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? ■ □ ◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등) ■ □ 약자와의 동행 목적 ◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가? ■ □ ◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가? ■ □ 주거/생계/의료/교육/기타 ◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도) ■ □ 단순지원/ 사다리지원 ◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가? ■ □ 계획수립 ◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가? ■ □ 집행·홍보 ◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등) ■ □ ◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가? ■ □ 평가·환류 ◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가? ■ □ 4주기 급성기 병원 인증조사 계획 4주기 인증조사를 통해 의료기관 인증을 획득함으로써 환자안전 및 의료질 향상을 기여하고자 함. Ⅰ. 추 진 근 거 의료법 제58조(의료기관 인증) 서북병원 간호1과-10(2023.01.02.) 의료기관평가인증원 인증평가본부-7(2023.01.03.) : 인증조사 일정 안내 Ⅱ. 추 진 개 요 조사기간: '23. 5. 9.(화) ~ 5. 12(금), 4일간 조사기관: 의료기관평가인증원 조사위원: 4인 조사대상: 병원의 모든 시설, 전 직원, 간병인, 환자 및 보호자 등 조사방법: 규정 및 문서검토, 개별환자추적조사, 현장확인 등 조사범위 ㅇ 자료검토 기간 : '22.5월~'23.4월(컨설팅 시행 전 1년) ㅇ 퇴원환자 의무기록 : '22.11월~'23.4월(컨설팅 시행 전 6개월) Ⅲ. 세 부 추 진 계 획 1 조사일정 및 장소 ※ 조시 일정 확정은 조사일 조사팀과 협의 후 최종 결정 1일차(5.9.화) 조사위원 1 조사위원 2 조사위원 3 조사위원 4 08:00~08:30 조사팀 도착, 조사준비(대강당) 08:30~08:45 조사팀, 조사방법 및 계획 소개, 의료기관 주요 관계자 소개(중회의실) 08:45~09:30 의료기관 현황 및 줄향상 환자안전에 대한 운영현황 발표(중회의실) 09:30~12:30 규정 및 문서검토 (대회의실) 12:30~13:30 점심 식사 13:30~16:00 개별환자 추적조사 시설투어 16:00~17:00 (조사팀) 조사위원간 주요쟁점 논의 및 결과 종합 의료기관과 익일 일정 조정 2일차(5.10.수) 조사위원 1 조사위원 2 조사위원 3 조사위원 4 08:30~09:30 (조사팀장) 전일 결과 보고 및 당일 조사계획 안내(중회의실) 09:30~12:30 개별환자추적조사 감염관리 시스템추적조사 (의학도서실) 개별환자추적조사 감염관리 시스템추적조사 (의학도서실) 12:30~13:30 점심 식사 13:30~16:00 질향상 및 환자안전 시스템추적조사 (중회의실) 시설 및 환경관리 시스템추적조사 (의학도서실) 질향상 및 환자안전 시스템추적조사 (중회의실) 시설 및 환경관리 시스템추적조사 (의학도서실) 16:00~17:00 (조사팀) 조사위원간 주요쟁점 논의 및 결과 종합 의료기관과 익일 일정 조정 3일차(5.11,목) 조사위원 1 조사위원 2 조사위원 3 조사위원 4 08:30~09:30 (조사팀장) 전일 결과보고 및 당일 조사계획 안내(중회의실) 09:30~11:30 의약품관리 시스템추적조사 (중회의실) 개별환자추적조사 개별환자추적조사 개별환자추적조사 11:30~12:30 개별환자추적조사 경영진 인터뷰 서류 검토 (의학도서실) 시설 및 환경관리 시스템추적조사 미진한 부분 현장방문 12:30~13:30 점심 식사 13:30~15:00 인적자원관리(의사) 시스템추적조사 (의학도서실) 인적자원관리 (간호사) 시스템 추적조사 (의학도서실) 인적자원관리 (기타) 시스템 추적조사 (의학도서실) 개별환자추적조사 15:00~16:00 경영진 인터뷰(중회의실) 16:00~17:00 (조사팀) 조사위원간 주요쟁점 논의 및 결과 종합, 의료기관과 익일 일정 조정 4일차(5.12. 금) 조사위원 1 조사위원 2 조사위원 3 조사위원 4 08:30~09:30 (조사팀장) 전일 결과보고 및 당일 조사계획 안내 09:30~11:00 개별환자추적조사 미진한 부분조사 의료정보/의무기록관리 시스템추적조사 (대회의실) 개별환자추적조사 미진한 부분조사 의료정보/의무기록관리 시스템추적조사 (대회의실) 11:00~12:30 퇴원환자 의무기록 검토(대회의실) 12:30~13:30 점심 식사 13:30~15:30 (조사팀) 결과 종합 및 보고서 작성 15:30~16:00 (조사팀장) 의료기관과 최종 조사결과 상호 확인 16:00~17:00 총평(중회의실) 2 인증조사 준비사항 병원현황 발표 준비 : 프리젠테이션(′30분) 발표내용 발표시간 발표자 자료준비 ******* *** *** *** ************************* *** **** *** 준비 문서 : 조사위원별 각 1부씩 비치 연번 준비서류 준비부서 * ******************** *** * *** **** * ***************************** ******************************** ******* * ********************** ********* * ************************ ******* * *************************** ******* * ****************************** ******* * ************** *** * **************************** *** ** ************************************ *** ** ***************************** *** 시스템추적조사(ST) 자료준비 연번 시스템추적조사 종류 총괄부서(팀) 지원부서 * ***** *** * * ************* *** ****************** * ***** ***** ************* * ****** ******* ******************** * ********* ******* **************** * ********** ******* * * ******* ******* ************** ？ 시스템 추적조사 최종 자료 제출 : ′23.4.18(화) ？ 시스템 추적조사 자료 제출 장소 : 동관 3층 QI실 컨설턴트 사무실 준비 ㅇ 장 소 : 본관 3층 대회의실 ㅇ 컨설턴트용 개별 책상과 컴퓨터, 공용프린터 2대 준비 ※ 가능한프린터 1대는 칼라프린터 ㅇ 원활한 컨설팅 진행을 위한 PC 지원환경 준비 - USB사용 및 외부 인터넷 지원 구 분 버 전 운영체계 Window7, Window 8, Window 8.1, Window 10 브라우져 Microsoft Edge 구글 크롬(Google Chrome)가능 화면해상도 1280* 1024 이상 권고(해상도 낮은 경우 화면 스크롤 발생) 인증조사 수행요원 : 붙임 1) 참조 ㅇ ********************** ********************* ******************************** ******************* ************************* ************************************** ************************ ***************************** ******************************** 감염병(코로나19)유행 지속 시: 조사 참여자 개인방역 수칙 준수 3 4주기 인증 본조사 직원 훈련 계획 ********************************* ************************************** **************** ************ ******************************************* *********************************** ******************************************* ********************** 부서별 시설 개선사항 중간 점검 ************************** ****************************************** ************** *************************************** 경영진 라운딩 ㅇ 일 자 : ‘23.4.3(월), 4.27(목) ㅇ 장 소 : 병원전체 라운딩 ㅇ 대 상 : 병원장, 부서장, QI실장, QI팀장, 시설팀장 등 ㅇ 협조사항 : 시설개방 및 부서환경정리 4주기 제？규정 관련 교육 ********************************* ******************* *********************************** ****************************************** *************************** 인증 본조사 대비 자체 점검 **************************************** ************* ************************************* ****************** ******* ****************************************** ************************** Ⅳ. 협 조 사 항 원무과 : PC설치, 주차, 조사위원 식사 등 지원 ㅇ 조사위원 1인당 PC 1대 ㅇ 조사위원 주차공간 및 주차증 확보 ㅇ 조사위원 점심식사 지원 진료부, 간호부 : 의무기록 조사 참여자 4명 지원(‘23.5.12) 전 부서 ㅇ 부서별 해당분야 시스템 추적조사(ST) 준비 철저 ㅇ 부서환경 정리 및 개별환자 추적조사시 답변준비 철저 ㅇ 2주기 본조사 결과 및 중간현장조사 결과 개선활동이 이루어지도록 함. Ⅴ. 향후계획 인증결과통보 : 조사완료 후 2~3개월 후 7~8월경 - 인증원으로부터 개선사항 요청시 30일이내 개선활동 실시 및 결과 제출 인증 후 1년 경과 후 2개월 이내 중간 자체점검 결과 제출 - 조사주체 : 의료기관 자체 조사팀 인증 후 24개월 후 3개월 이내 중간 현장조사 실시 - 조사주체 : 인증원 조사팀. 붙임 1. 4주기 인증조사 일정표 및 조사참여자 역할 2. 2주기 조사결과표서 3. 2주기 현장조사 결과서. 끝.

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본청

간호1과-2911

D0000047771652