다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-2406 결재일자 2023. 3. 20. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 팀장 QI실장 서북병원장 구나현 김원희 송은향 03/20 이현석 협 조 진료부장 심재천 간호부장 정남숙 약제부장 고향숙 원무과장 김용범 2023년 질 향상 및 지표관리계획 2022. 03. 16. 서울특별시 서북병원 (QI실) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 일반사항 정책일반 ◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등) □ ■ ◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검 □ ■ ◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까? □ ■ ◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? ■ □ ◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등) □ ■ 약자와의 동행 목적 ◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가? □ ■ ◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가? ■ □ 의료 ◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도) □ ■ 단순지원/ 사다리지원 ◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가? □ ■ 계획수립 ◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가? □ ■ 집행·홍보 ◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등) □ ■ ◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가? □ ■ 평가·환류 ◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가? ■ □ 2023년 서북병원 질 향상 및 지표관리계획 과학적이고 체계적인 질 지표관리 및 QI 활동 등을 통해 의료 질 향상을 도모하고, 공공병원으로서 신뢰받는 의료서비스 제공기반을 마련하고자 함 1 추진근거 ？ 의료법 제58조(의료기관평가인증원 인증) ？ 환자안전법 제10조(환자안전지표) 및 환자안전법 시행규칙 제4조 (환자안전지표의 개발 및 보급) ？ 4주기 급성기병원 인증조사 기준 7장(질 향상 및 환자안전 활동) ？ 4주기 급성기병원 인증조사 기준13장(성과 관리) 2 2022년 추진 결과 및 개선방향 Ⅰ. 2022년 추진 결과 질 향상(QI) 활동 ？ 기 간 : 2022년 1월 ~ 12월 ？ 대 상 : 부서별 질 향상(QI) 활동 3개 연번 부 서 제 목 비 고 1 간호부 건강증진팀 Hello! 마인드 케어 우선순위 2 간호부 결핵병동(16병동) 결핵병동 특수처치 매뉴얼 제작! 오! 땡큐 eazy! 3 약제부 스마트 QR 약제시스템 운영 질 지표 모니터링 ？ ******************************************* ** ***** ***** *** *** ******* ****** ** ？ ************** **************************************************** ******************************************************************************************************* Ⅱ. 전년도(‘22년) 대비 개선사항 2023년 질 향상과 환자안전활동 우선순위 선정 ？ 질 향상 및 환자안전위원회에서 우선순위 최종선정(22.12.19.(월)) ☞ 우선순위에 선정된 주제를 고려하여 질 향상 및 질 지표 주제 선정 주제 평가결과 순위 총점 **** * ***** ******** * ***** ******** * ***** ********* * ***** **** * ***** **** * ***** ********************** * ***** ******** * ***** ？ 2023년 질 향상(QI) 활동 확대(코로나19 이전 2019년 수준으로 복귀) - 질 향상 활동(QI) 범위 확대 (’22년 QI 활동 3개 → ‘23년 10개) - QI 경진대회, 포스터 게시, 포상금 지급 등 지원 확대 ？ 질 지표 수 : ‘22년 26개 → ‘23년 25개 - 추가된 지표 : 감염관리실 지표 1개 - 삭제된 지표 : 진단검사의학과 지표 1개 , 약제급여적정성 1개 3 2023년 추진계획 Ⅰ. 질 향상(QI) 활동 계획 QI 활동 주제 선정 ？ 각 부서에서 1차 선정 → “질 향상 및 환자안전위원회” 심의를 통해 선정 우선순위 선정기준 미인정 사례 ① 의료기관의 미션 및 비전과 적합성 ② 질 향상과 환자안전의 연관성 ③ 내/외부 고객 만족도 ④ 업무 개선활동 용이성 ⑤ 다빈도 문제 발생 가능성 ⑥ 서울시 정책방향, 국내외 평가 관련성 ？ 2023년 QI 활동 선정 결과 : 10개 총계 진료부 간호부 약제부 원무과 감염관리실 10(개) 3 4 1 1 1 - 부서별 QI 활동 현황 - 우선순위 QI 주제 : 서북병원 통합 홍보체계 구축, 낙상예방활동 다양화를 통한 낙상 발생률 감소, 상시 소방훈련을 위한 실화재 훈련장 구축 ？ 부서별 QI활동 계획서 개요 연번 부 서 질 향상 활동명 활동 목표 및 내용 * ** **** ***** *********** ******************************************* ********************************************** **************************************** ***************************** * ** ** **** ************************ ***************************************************************************************************** ****************************************** ******************************************** * ** **** *************** ************************************************************** ***************************************************** *********************************** * ******* *** ************************** *********************************************************** ************************************************** ******************************** * *** *** *** ***************** *********************** ************************************************ ******************************************************************************************* ********************* * ******* *** ************* ****** ******************************* ********************************* ******************************************************************* * ****** **************************** ******************************************************************************* ***************************************************** ***************************** * *** ********** *********** ********** ****************************************************************************************************************** ************************************************** ***************************************************************************************** * *** ************ ********** ************** ****************************************** **************************************************** ** ***** ***************** *************************************** *************************************** ***************************************************** QI 활동 절차 ？ QI활동 신청서 및 계획서 제출 ？ 질 향상 및 환자안전 위원회 심의 및 승인 ？ 심의결과통보 및 활동계획서 수정·보완 ？ 시기 : 매년 1~2월 ？ 제출 : 부서 ⇒ QI실 ？ 시기 : 매년 2월 ？ 우선순위 및 적합성 등 심의 ？ 시기 : 매년 3월 ？ 제출 : 부서 ⇒ QI실 ④ QI활동 중간보고회 ⑦ 질 향상 및 환자안전 위원회 QI활동결과평가 ⑥QI활동경진대회 ？ 시기 : 매년 7월 ？ 중간점검 및 문제점 논의 등 ？ 시기 : 매년 12월 ？ 지침의 평가 기준 적용 ？ 시기 : 매년 12말 QI활동결과 공유 및 수상 등 QI 활동 방법: PDCA 방법 적용 구분 단계별 세부 내용 Plan (활동을 위한 계획수립) Do (개선 활동 실행) Check (활동 전？후 결과에 대한 효과에 대한 평가) Act (평가에 따라 사후관리, 향후 계획수립 등) ① 주제 선정 ② 팀 구성 ③ 문제 개요 ④ 목표 설정 ⑤ 자료 수집 및 분석 ⑥ 개선 전략 ⑦ 개선 활동 ⑧ 결과 분석 ⑨ 활동 효과 및 개선 효과 ⑩ 결론 및 향후 관리 방안 QI 활동 모니터링 및 지원 ？ QI 활동 중간보고서 제출(부서⇒QI실) : ‘23. 07월 ？ QI 활동 최종결과보고서 제출 (부서⇒QI실) : ‘23. 12월 ？ QI 활동 최종보고회 및 격려(포상금 지급) : ‘23. 12월 QI 담당 인력 역량강화 위한 교육훈련 실시 ？ QI실 : QI 간호사회 전문교육 이수(8시간/연) ？ 부서 QI 담당자 : 연1회 이상 자체 교육 실시 ？ 교육내용 : QI 활동단계와 QI 도구사용방법, QI 결과 분석방법 QI 활동 결과 공유 및 추후 관리 ？ 보고서를 통한 질 향상 활동성과 경영진 보고, 연2회 “질향상 및 환자 안전위원회”에 보고 ？ QI 활동 결과 부서업무공지, 공람문서, 업무메일 등을 통해 전 직원 공유 ？ QI 경진대회를 통해 우수부서 성과 공유 및 포상 Ⅱ. 질 지표 모니터링 계획 전년도(‘22년) 비교 지표 현황 전체 지표 기존 지표 신규 지표 제외 지표 25 24 1 2 분 류 담당 부서 지표명 신규 및 제외 사유 신 규 ** **** *********** ************************************************************************* 제 외 **** *** *********** **************************************************** *** *********** ************************************************************ 2023년 질 지표 관리 선정 ？ 서울특별시 서북병원 “질향상 및 환자안전위원회” 심의를 통해 우선순위 및 관리목록 선정 우선순위 선정기준 미인정 사례 ① 의료기관의 미션 및 비전과 적합성 ② 질 향상과 환자안전의 연관성 ③ 내/외부 고객 만족도 ④ 업무 개선활동 용이성 ⑤ 다빈도 문제 발생 가능성 ⑥ 서울시 정책방향, 국내 외 평가 관련성 ？ 2023년 질 지표관리 목록 선정 : 25개 - “질향상 및 환자안전위원회” 심의를 통해 25개 질지표 모두 선정 - 3개 우선순위 지표 선정 : 낙상발생보고율(1,000 재원일당), 손위생수행률, 환자확인율 우선순위 선정기준 지표명 순위 선정점수 비고 연번 관리 분야 1 환자 안전 ****** * *** **** 2 *********************** ** *** 3 ********************* * *** **** 4 ******* * *** **** 5 ************************** ** *** 6 관리 영역 ********* * *** 7 *********************** ** *** 8 **************** ** *** 9 ************* ** *** 10 ************** * *** 11 ********************** ** *** 12 *************** * *** 13 *********************************************** ** *** 14 ****** ********************************** ** *** 15 ********************** ** *** 16 ************************* ** *** 17 ************* ** *** 18 *********** * *** 19 ************************* ************************ ** *** 20 ************* ** *** 21 ****** * *** 22 ************** ** *** 23 ****** ** *** 24 *********** * *** 25 약제 급여 적정성 ********** ** *** 세부 추진 목표 관리영역 연번 지표명 ‘23년 목표 (% / ‰) ‘22년 결과 (% / ‰) 부서 관리 주기 환자 안전 1 ****** *** ** *** ** 2 *********************** *** *** *** ** 3 ********************* ******* **** *** ** 4 ******* ***** ** ** *** ** 5 ************************** ******** * *** ** 진료 영역 6 ********* ******** ****** *** ** 7 *********************** *** *** *** ** 8 **************** ** **** *** ** 9 ************* ** **** ** *** ** 10 ************** ** ** ** *** * 11 ********************* *** *** ******* ** 12 *************** ** ***** ******* ** 13 ***** ***************************************** *** *** ** *** ** 14 ****************** ********************** *** *** ** *** ** 15 ********************** *** *** *** ** 16 ************************* ** **** *** ** 17 ************* ** **** *** ** 18 ***************** ******** * ** *** ** 관리 영역 19 ************************* *********************** ***** ********* *** * 20 ************* ******** **** ** *** ** 21 ****** ***** **** *** * 22 ************** **** **** *** ** 23 ****** ***** **** *** * 24 *********** *** *** ** *** ** 약제급여 25 ********** ** **** *** ** ※ 지표 관리부서 및 지표명 변경내역 - 대 상 : 4개 지표 ？ 관리부서 변경지표 : 3개 ？ 관리부서 및 지표명 변경지표 : 1개 - 기 간 : 2023년 1차 질향상 및 환자안전위원회('23.2.23) 심의 후 - 사 유 : 부서간 업무변경 및 서북병원 규정 변경 - 목 록 구분 지표명 당 초 변 경 관리부서 변경 **************** **** ********* ***** **** ******* ***** **** ******* 관리부서 및 지표명 변경 *********************** *** ********** ********************* ***** ************ **** 지표관리 ？ 지표관리절차 지표신청서제출 → 지표선정 → 지표심의 ★ 우선순위에 근거한 지표선정(지정/연속) ★ 질 향상 및 환자안전 위원회 ↓ 관리 지표보고 ← 지표관리 활동 ← 선정 지표보고 ★ 지표특성에 따른 보고 ★ 부서단위 & QI실 ★ 병원장 ↓ 모니터링(평가) → 위원회 심의 → 지표관리 결과보고 ★ 부서단위/QI실 ★ feedback ★ 지표관리 결과 ★ 병원장 사업계획반영 ★모니터링과 지표관리에 따라 차후 년도 사업계획에 반영 ？ 지표모니터링 구분 지표관리부서 QI실 모니터링 주기 - 관리주기에 따른 모니터링 분기별 모니터링 보고 주기 - 분기별 보고 (부서⇒QI실) - 분기별 경영진 보고 및 연2회 질 향상 및 환자안전위원회 보고 내용 - 지표의 측정, 모니터링 - 모니터링 결과에 따른 개선활동 - 부서 모니터링 결과 검토 및 자문 - 분기별 질지표모니터링 결과 보고 - 부서 지표관리담당자 교육훈련 지표검증을 위한 모니터링 ？ 지표결과 공유 및 활용 - 보고서를 통한 모니터링 결과 분기별 경영진 보고, 연2회 “질향상 및 환자안전위원회”에 보고 - 모니터링결과 부서업무공지, 공람문서, 업무메일 등을 통해 전 직원 공유 - 지표관리현황 직원대상교육 자료로 활용 - 부서 QI 활동과 연계, 질지표 개선 추진 지표관리 담당직원 역량강화를 위한 교육 ？ 지표관리담당자(QI실) : QI간호사회 전문교육 이수(8시간) ？ 부서 지표관리담당자 : 연1회 이상 자체 교육 실시 - 교육내용 : 지표관리의 이해, 지표관리실무 등 4 소요예산 ？ **************** ***************************************** ************************* ****************************** ？ 예산과목 - *************************************** ************* 5 향후계획 ？ 질지표 모니터링 결과 제출 (부서⇒QI실) : 분기 또는 반기, 1회/년 ？ 질지표모니터링 결과보고 - 경영진 : 보고서를 통한 분기별 보고 - 질향상 및 환자안전위원회 : 2회/년 ？ 질 지표 및 부서 QI 담당자 대상 교육 : 1회 이상/년 ？ 부서 QI활동 중간보고서 제출 (부서⇒QI실) : ‘23. 7월 ？ 부서 QI활동 최종결과보고서 제출 (부서⇒QI실) : ‘23. 12월 ？ 부서 QI활동 최종보고회 (질향상 및 환자안전위원회 개최) : ‘23. 12월 ？ 부서 QI활동 경진대회 : ‘23. 12월 붙임 : 1. 질 향상 활동 계획 10부. 2. 지표관리 계획서 25부. 끝

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20230321045008

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간호1과-2406

D0000047632575