다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-1995 결재일자 2023. 3. 7. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 팀장 QI실장 서북병원장 김선영 김원희 송은향 03/07 이현석 협 조 진료부장 심재천 간호부장 정남숙 약제부장 代이미경 원무과장 김용범 2023년 환자안전활동 사업 계획(안) 2023.3 서북병원 [QI실] ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 일반사항 정책일반 ◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등) ■ □ ◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검 ■ □ ◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까? ■ □ ◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? ■ □ ◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등) ■ □ 약자와의 동행 목적 ◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가? ■ □ ◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가? ■ □ 주거/생계/의료/교육/기타 ◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도) ■ □ 단순지원/ 사다리지원 ◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가? ■ □ 계획수립 ◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가? ■ □ 집행·홍보 ◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등) ■ □ ◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가? ■ □ 평가·환류 ◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가? ■ □ 목 차 Ⅰ. 추진근거？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 1 Ⅱ. 일반현황 ？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 1 Ⅲ. ‘22년 주요추진실적？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 2 Ⅳ. ‘22년 평가결과 및 개선방향？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 3 Ⅴ. 2023년 사업목표 및 추진전략？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 4 Ⅵ. 세부추진계획？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 6 1. 조직운영？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 6 2. 위험관리？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 6 3. 환자안전 활동？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 7 4. 위원회 운영？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 11 5. 환자안전 지표 관리？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 11 6. 환자안전교육 및 홍보？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 13 Ⅶ. 추진일정？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 15 Ⅷ. 소요예산？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 16 Ⅸ. 평가계획？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 16 Ⅹ. 기대효과？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 18 2023년 환자안전활동 사업 계획(안) 환자안전관리 업무를 추진하여 의료 질 향상을 도모하고, 공공병원으로서 신뢰받는 의료서비스 제공 기반을 마련하고자 함 Ⅰ 추 진 근 거 환자안전법 제10조 및 환자안전법 시행규칙 제4조(환자안전지표의 개발 및 보급) 환자안전법 제11조 및 시행규칙 제8조(환자안전위원회의 업무) 4주기 급성기병원 인증조사 기준 7장(질 향상 및 환자안전 운영체계), 13장(성과관리) Ⅱ 일 반 현 황 조직 및 인력 병원장 QI 실 감염관리실 질 향상 및 환자안전 위원회 진료부 간호부 약제부 원무과 ○ QI실 인력현황 : 4명(의사1, 간호사3) - 겸 임(1) : QI실장(신경과전문의) - 전 담(3) : QI실(팀장1, 환자안전전담인력1, QI담당1) Ⅲ ‘22년 주요 추진실적 구분 사업내용 목표 수행실적 조직운영 ****************************** ***** ***** 환자안전사건 보고체계운영 **************** **** ** ******************** ******* ** ************* ********* ** ************* ******* ** ************************** ******* ** 환자안전 문화구축 ***************** ** ** ************************* *** *** ************ **** ** ******************* ** ** 환자안전 지표관리 ******** **** *** ************************ ****** **** *********************** ******* ***** ********* ****** *** *********************** ******** * 환자안전교육 ******** **** ** ********* **** ****** *********** ************** *** ****** *********** ********************* **** ******** ****************** ** ** 위원회 ******************* ******* ** Ⅳ ‘22년 평가결과 및 개선방향 평가결과 요 약 **************** ********************************************************* ************************************************* ******************************************************************** ****************************** *************************** **************************************************** *************** ************************************* ********************************** ************************* ******************************* ****************************************** *************************** *************************************************** ************************* ******************************** ********************* ************************************************** ******************************** ******************************** ************************************** **************************************************** ************** ************************************************ ************************************************** ************************ ********** ************************************************* ******** ******************************************** ***************************************************** ******************* ************************ 세부사업별 주요 문제점 및 개선방향 주요 문제점 개 선 방 향 환자안전관리 평가 ********** ******************************************************* ？ ******************************************************* ************************************ *********************************************** ******************** ************** ******************************* ****************************************** ？ ******************************* ******* ************************************************ ****************** Ⅴ 2023년 환자안전활동 사업목표 및 추진전략 사업목표 및 추진전략 비 전 함께해요! 시민가족병원! 앞장서요! 감염병 전문병원! 목 표 안전한 의료환경 조성 및 양질의 의료서비스 제공 추 진 전 략 환자안전사건관리 2. 환자안전문화 구축 3. 환자안전교육 및 개선활동 4. 환자안전지표관리 세부추진목표 구분 활동내용 목표 조직운영 ******************** ***** 예산 *********************** ********** 위험관리 ********* **** ************************* **** 환자안전 활동 ******** ****************** ********* ************* ********* ************* ******* ****************** ** **** **** ***************** ** ********************** *** ************ **** ********************* ******* ******************* ** 위원회 ******************* ******* 환자안전 지표관리 ******** **** ************************** **** *********************** ******* ********* ****** *********************** ******** 환자안전교육 ******** **** ******************************* ********** ***************** **** ****************** ** Ⅵ 세부 추진계획 1 조직운영 환자안전 전담자 배치 ○ 근거 :「환자안전법」 제12조, 동법 시행규칙 제9조 ○ 환자안전전담자(KOPS 보고인력) 확보 : 2명 ○ 역 할 - 환자안전사고 정보의 수집, 분석 및 관리, 공유 - 환자안전사고 재발 및 예방을 위한 보건의료인 교육 - 환자 및 보호자의 환자안전 교육 - 환자안전지표 관리 등 2 위험관리 ************************** *************** ******************** ************ ******************* ****************** ************************************* *************************** ******************************************************************************* **************************************** *************** ************************* ****************************************** ************************************************** - (환자안전영역) 위험평가 도구 환자안전구분 발생가능성 (Probability) 영향/심각성 (Severity) 위험도 (PXS) 위험수준 위험순위 선정결과 - 위험도 점수 측정 발생가능성(Probability) 영향/심각성(Severity) 위험도(PXS) 위험수준 1. 수년동안 일어나지 않음 2. 적어도 연 1회 발생 3. 적어도 월 1회 발생 4. 적어도 매주 1회 발생 5. 적어도 매일 발생 미약(insignificant) 2. 약함(minor) 3. 보통(moderate) 4 심각(major) 5. 극심함(extreme) 1~10 낮은위험 11~15 중간위험 16~20 높은위험 21~25 매우위험 저위험(Low) 중위험(Moderate) 고위험(High) 매우위험(Extreme) - 위험요인 분석 및 개선활동 수행 : 위험평가 결과 선정된 우선순위 고위험프로세스에 대한 고장유형영향분석(FMEA) 수행 3 환자안전 활동 ************************* ***** ****************************** **** ************ **** *** **** *************************** **** ************************************ ***** **** **************** ***************************************************************************************************************************************************************** ************************************************** *************** **** ************************ **** *************************** **** ************* **** ***************************************** **** *************************** ******* ********************************************************** ************* **** **************************** **** **** **** **************************** **** ************* **** ************************* ************************** *************** *************************** **** **************************************************************** **** *************** **** *********************************** ********************************** ****************************************** ********************** **** *************************************************************** ***** ********* ***** ****************************************************** **** ************************* ************************** **** **** ********************** **** **** **** ******************************************** ************************ *********************** 환자안전 사건관리 환자안전 문화 구축 ************************ ***** ********** ***** ************** ***** ************************************ *********************************** ****************************** ********************************* ************* **** ********************* ***** *********** **** ********************************* ************************************ **** ************* **** ******** *************** **** *************** **** *********************** **** *************************** ******************* **** ******************************** **** ********************** ***** ******************* **** ************************************ **** ******* **************** **** ** **** *************** **** *************************** ******************************************* ******************* 4 위원회 운영 설치근거 ○ 「환자안전법」제11조(환자안전위원회), 동법 시행규칙 제8조 구 성 ○ 위원장(1) : 병원장(당연직) ○ 당연직위원(9) : 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장, 간호1과장, 간호2과장, 결핵1과장, 영상의학과장, QI실장 ○ 간사 : QI실 팀장 위원회 운영 ○ 정기회의 : 연 2회, 임시회의(필요시, 수시) 위원회 역할 ○ 의료서비스의 질 향상 계획 수립 및 평가 ○ 환자안전사고의 예방과 재발 방지를 위한 계획 수립 및 시행 ○ 의료 질 향상 활동 및 환자안전 전담인력의 선임 및 배치 ○ 의료 질 향상 활동 및 환자안전체계 구축·운영 ○ 부서 QI활동, 지표관리, 표준진료지침 개발, 지원 및 활동에 관한 사항 ○ 환자안전사건 보고에 따른 보고자 및 보고내용의 보호 ○ 환자와 보호자의 환자안전활동 참여를 위한 계획수립 및시행 ○ 환자안전기준 준수에 관한 사항 ○ 환자안전지표의 선정 및 관리에 관한 사항 ○ 환자안전사고 보고 활성화에 관한 사항 ○ 환자안전활동 교육에 관한 사항 ○ 부서별 QI 활동 지원에 관한 사항 ○ 기타 위원회에서 필요하다고 인정하는 사항 5 환자안전 지표 관리 환자안전 지표 관리 ○ 근거 :「환자안전법」제11조(환자안전위원회), 동법 시행규칙 제8조 ○ 환자안전 지표 관리 절차 지표신청서제출 → 지표선정 → 지표심의 ★ 우선순위에 근거한 지표선정(지정/연속) ★ 질향상 및 환자안전위원회 ↓ 관리 지표보고 ← 지표관리 활동 ← 선정 지표보고 ★지표특성에 따른 보고 ★ 부서단위 & QI실 ★ 병원장 ↓ 모니터링(평가) → 위원회 심의 → 지표관리 결과보고 ★ 부서단위/QI실 ★ feedback ★ 지표관리 결과 ★ 병원장 보고 및 직원 공유 사업계획반영 ★모니터링과 지표관리에 따라 차후년도 사업계획에 반영 환자안전 지표 항목 : 5개 지표 번호 지 표 명 지표정의 1 환자확인율 환자 확인 시행 시점의 환자 확인을 관찰한 건 수 중에서 두 가지 이상의 환자 정보를 이용하여 환자 확인을 시행한 건수의 비율 2 구두처방 후 24시간 이내 의사 처방 완수율 구두처방이 허용되는 상황*에서 24시간 이내 의사 처방 완수 건수**의 비율 *구두 처방이 허용되는 상황 : 응급상황 및 수술/시술 중 등과 같 이 처방이 제한된 상황 **처방완수 건수 : 의사가 처방을 작성하거나 전산에 입력한 건수 3 낙상 발생 보고율 (1,000재원일당) 1,000 재원일당 낙상 발생 보고 건수의 비율 ？낙상이란 갑작스럽고 비의도적인 자세 변화로 몸의 위치가 본래의 위치 보다 낮아지거나 바닥에 떨어지는 사고를 의미함 4 1,000재원일당 욕창 발생한 보고 건수의 비율 1,000 재원일당 욕창이 발생한 보고 건수의 비율 ？입원 시점의 욕창은 분자에서 제외 ？동일 환자에게서 발생한 모든 욕창은 발생 시마다 각각 분자에 포함 5 손위생 수행율 손 위생 수행 시점(환자접촉 전·후,청결/무균 처치 전,체액/분비물에 노출된 후,환자 주변 접촉 후)에 손위생을 수행한 건수의 비율 ？환자 접촉전, 청결/무균 처치 전, 채엑/분비물에 노출된 위험이 있는 행위를 하고 난 후, 환자 접촉 후 지표 모니터링 ○ 모니터링 기간 : 2023. 1.~12. 구 분 지표관리부서 QI실 모니터링 주기 - 지표 특성에 맞게 월, 분기, 반기 등 모니터링 - 지표 특성에 맞게 분기, 반기 등 모니터링 보고 주기 - 분기, 반기, 년 보고 (부서⇒QI실) - QPS위원회 정기회의 시 보고 (QI실⇒질향상 및 환자안전위원회) 내 용 - 지표의 측정, 모니터링 - 모니터링 결과에 따른 개선활동 - 부서 모니터링 결과 검토 및 자문 - 질지표 모니터링 결과 보고 - 부서 지표관리담당자 교육 훈련 지표검증을 위한 모니터링 지표결과 공유 및 활용 ○ 병원장 및 부서장에 결과보고 ○ 질 향상 및 환자안전위원회 시 결과 및 개선활동 보고 ○ 전직원 공유 : 공람 또는 행정포털 부서업무공지 게재 ○ 지표관리현황 : 직원대상 교육 자료로 활용 ○ 부서 QI 활동과 연계, 질지표 개선 추진 6 환자안전교육 및 홍보 ******************* ************************ ************************************* ***** ***************************************** ******************************************* ******************************************************************************** 세부교육 계획 ***************** ****************** ************************************************************************************ *********************************************** ******************* ************** ************************ ************************************************* ************************************************ ************************ *********************************** ********************************* **************************************************** *************************** ************ ************************* ************************* *************************** ************************** Ⅶ 추 진 일 정 주요 사업명 주요사업내용 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 **** ***************** * * * * * * * * * * * * *********** ********************* * **** ****** * ********* * * * * * * * **** ******** ****************** * * * * ********************* ************************** * * * * * * * * * * * * ************* * * * * * * * * * * * * **************** * * * * * * * * * ******************* * **** **** ***************** * * * * * * * * * * * * ************* * * * * * * * * * * * * ************ * ********************* * * ******************* * * * * * * * * * * * * ***** **** ******************** * * * * * * * * * * * * ***** ** ******** * ************************ * ************* * **** * ************* **************************** * * * * * * * * * * * * ************** * * * * * * * * * * * * ********** * * ****** ****************** * * Ⅷ 예 산 예 산 : ******* 구분 산출기초 예산액(천원) ****** ************************************ ****************************************** **************************************** ***************************************** ************************************** ***** *** *********************************************************** Ⅸ 평 가 계 획 평가시기 : 연 1회(사업 완료 후) 평가방법 : 평가지표에 의한 자체평가 ○ 각 세부사업별 모니터링 결과에 따른 평가 ○ 자체 평가표에 의한 최종평가 자체 평가표 평가영역 평가지표 평가기준 배점 점수 과정 (70) ******************* **************** ****** ****** * * ************** ****** ****** * * *************** ****** ****** * * *************** ****** ****** * * ******************* ****** ****** * * ******************* ******************** ****** ****** * * ***************** ****** ****** * * **************** ****** ****** * * ******************* *************** ***************** **************** ************** ** * * ***************** **************** ***************** ************ * * ********************* ******************* ******************* *********** * * * ************** ******************* ******************* *********** * * * ******************* ******************* ************** ************* * * 결과 (15) ***************** ******************* **************** ********************** ******** * * * ************** ******************* **************** ****************** ******** * * * *************** ****************** *************** *************** ******** * * * 평가영역 평가지표 평가기준 배점 점수 구조 (15) ************* ***************** *************** *************** * * ************* ***************** **************** **************** * * ************* ************* *************** *************** *************** * * * Ⅹ 기 대 효 과 환자안전사건 예방활동 수행으로 안전한 병원환경 조성 전 직원의 능동적 참여로 환자안전문화 확산 환자안전에 대한 중요성 인식 및 실천률 제고. 끝.

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20230308081007

본청

간호1과-1995

D0000047529813