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문서번호 서북병원원무과-33235 결재일자 2022. 12. 30. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 원무팀장 원무과장 서북병원장 이수진 代임광묵 代허근행 12/30 代심재천 협 조 진료비 삭감 내역 보고(2022년 9월) 2022. 12. 원 무 과 (원 무 팀) 청구진료비 삭감내역 분석보고 청구 진료비에 대한 삭감내역 분석을 통해 처방오류를 줄이고 적정 진료를 유도하여 공공병원 역할에 충실하고자 함. Ⅰ 삭감 내역 분석 1. 전월 청구 현황(2022.8.) (단위:천원,%) 구 분 청 구 현 황 총진료비 청구액 조정금액 반송금액 삭감율 건수 금 액 건수 금 액 건수 금 액 합 계 505,959 2,107 457,951 12 56 0 0 0.01 입 원 건강보험 232,028 53 209,848 1 0 0 0 0.00 의료급여 197,424 66 194,423 7 20 0 0 0.01 외 래 건강보험 61,970 1,519 39,867 2 2 0 0 0.00 의료급여 14,537 469 13,813 2 34 0 0 0.24 2. 9월 청구 현황 구 분 청 구 현 황 총진료비 청구액 조정금액 반송금액 삭감율 건수 금 액 건수 금 액 건수 금 액 합 계 486,455 1,816 447,225 8 68 0 0 0.01 입 원 건강보험 246,011 61 224,781 0 0 0 0 0.00 의료급여 177,487 55 175,154 4 22 0 0 0.01 외 래 건강보험 48,012 1,235 33,012 3 13 0 0 0.03 의료급여 14,945 465 14,278 1 33 0 0 0.23 (단위:천원,%) 3. 진료과별 삭감현황 (단위:천원,%) 진료과 진료과별 삭감현황 입 원 외 래 총진료비 삭감액 삭감율(%) 총진료비 삭감액 삭감율(%) 전월 당월 전월 당월 결핵과 158,297 19 0 0.01 12,629 0 0 0 신경과 41,558 1 0 0 18,046 0 0 0 가정의학과 148,444 0 0.01 0 4,101 0 0 0 내 과 65,654 2 0.01 0 6,711 46 0.51 0.7 흉부외과 6,816 0 0 0 1,931 0 0 0 일반외과 2,729 0 0 0 450 0 0 0 정신건강의학과 0 0 0 0 4,785 0 0 0 감염내과 0 0 0 0 14,288 0 0 0 합 계 423,498 22 0 0.01 62,957 46 0.05 0.07 4. 항목별 삭감현황 입원 (단위:천원) 구 분 결핵과 신경과 내과 합 계 입 원 료 0 0 0 0 투 약 료 0 1 2 3 주 사 료 19 0 0 19 이학요법료 0 0 0 0 처 치 료 0 0 0 0 검 사 료 0 0 0 0 C T 0 0 0 0 합 계 19 1 2 22 ※ 주 삭감비율 - 주사료 : 85.8% - 투약료 : 14.2% 외래 (단위:천원) 구 분 결핵과 신경과 가정의학과 내과 감염내과 정신건강 의학과 흉부외과 합 계 진 찰 료 0 0 0 0 0 0 0 0 투 약 료 0 0 0 34 0 0 0 34 주 사 료 0 0 0 12 0 0 0 12 이학요법료 0 0 0 0 0 0 0 0 처 치 료 0 0 0 0 0 0 0 0 검 사 료 0 0 0 0 0 0 0 0 영상진단 0 0 0 0 0 0 0 0 합 계 0 0 0 46 0 0 0 46 ※ 주 삭감비율 - 투약료 :74.3% - 주사료 : 25.7% 입원 원외처방 삭감현황 ○ 진료과별 (단위:천원) 구 분 결핵과 가정의학과 내과 합 계 총 액 12 0 0 12 삭감금액 0 0 0 0 삭 감 율(%) 0 0 0 0 외래 원외처방 삭감현황 ○ 진료과별 (단위:천원) 구 분 결핵과 신경과 가정 의학과 내과 일반외과 정신건강의학과 흉부외과 합 계 총 액 18,148 86,331 13,119 30,540 4,875 89 4,485 157,587 삭감금액 38 204 5 932 0 0 0 1,179 삭 감 율 (%) 0.2 0.2 0 3.1 0 0 0 0.7 2 과별 삭감분석 입원 ○ 결핵과 - 주사료 ？ 주사료 총 횟수 조정 ○ 내과 - 투약료 ？ 한미탐스캡슐 0.2mg : 식약처 허가사항 초과(상병미비) - 주사료 : ？ 페리돌주 : 병용금기 의약품(페리돌주/뉴프람정) ○ 신경과 ？ 병용금기처방 : 오르필시럽/프리페넴주 외래 ○ 결핵과 - 투약료 : ？ 원외처방 총 약제비 18,148,370원, 조정금액 38,080원, 조정율 0.2% ？ 가바펜틴캡슐 : 상병미비(허가된 상병외에는 전액 본인부담) ？ 코싹엘정 : 상병미비(만성비염은 적응증에 해당됨지 않음) ○ 내과 - 투약료 : ？ 타진서방정 : 식약처 허가일수 초과 처방(허가된 28일 이후 초과분 삭감됨) ？ 마이폴캡슐 : 식약처 허가일수 초과 처방(허가된 28일 이후 초과분 삭감됨) - 주사료 : ？ 대웅졸레드론산주사액5밀리그램 : 약제 상한가보다 입고가 높아 단가 착오로 조정됨 - 원외처방 삭감 : ？ 총 약제비 30,539,790원, 조정금액 932,550원, 조정율 3.1% ？ 본키연질캡슐 : 골다공증치료제에 골밀도 검사 누락으로 조정됨 ？ 릭시아나정 : 허가사항 초과(상병누락) ？ 트리람정 : 보험 인정 기준 초과, 최대 21일까지 처방 가능 ？ 글루파정, 가브스메트정, 베이스정등 : 당뇨약제 인정기준 중 인정되지 않는 조합으로 처방하여 조정됨 ○ 가정의학과 - 원외처방 삭감 : ？ 원외처방 총 약제비 13,119,290원, 조정금액 5,340원, 조정율은 0% ？ 디아미크롱서방정 : 당뇨약제 인정기준 중 인정되지 않는 조합으로 처방하여 조정됨 ○ 신경과 - 원외처방 삭감 : ？ 원외처방 총 약제비 86,330,950원, 조정금액 203,680원, 조정율 0.2% ？ 릭시아나정 : 허가사항 초과 -Edoxaban Tosilate Hydrate 경구제(품명: 릭시아나정 15밀리그램 등)- 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 ○ 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여시 인정 - 다 음 - 1) 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는 2) 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자 또는 3) 아래와 같은 시술 시행(또는 예정)이 진료기록부 상 확인된 경우 - 아 래 - 가) 전기적 심율동전환술(Electrical Cardioversion): 시술 3주 전부터 시술 4주 후까지 투여 시 나) 도자절제술(Catheter Ablation): 시술 3주 전부터 시술 8주 후까지 투여 시 ※전기적 심율동전환술: 자588 제세동술 및 전기적 심조율전환 ※도자절제술: 자654가(2) 부정맥의 고주파절제술-심방세동자654나(2) 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술-심방세동자654-1 부정맥의 냉각절제술-냉각풍선절제술 나. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소 ○ 투여기간 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 (초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내 단, 특발성, 원인불명인 경우의 재발, 위험인자가 교정되지 않는 경우는 지속투여를 인정함. ※ 허가사항 중 용법·용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함. ■ 고시 개정 고시번호(시행일자) 고시 제2022-184호(2022.8.1.) 3 대책방안 ○ 진료의사에게 삭감내역 결과 피드백 ○ EMR 팝업창 활용하여 환자 건별 삭감내용 알림 ○ 심평원에 재심신청 및 이의신청. 끝.

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서북병원원무과-33235

D0000047091584