다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 원무과-31847 결재일자 2022. 12. 26. 공개여부 부분공개(7) 방침번호 시 민 주무관 원무팀장 원무과장 어린이병원장 박정숙 김연규 최동철 12/26 남민 협 조 주무관 윤윤희 진료비 삭감내역 보고[ 2022년 10월 진료분 ] 진료비 삭감내역 보고 (2022년 10월 진료분) 2022. 12. 26. (월) 서울특별시어린이병원 (원 무 과) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 일반사항 정책일반 ◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등) ■ □ ◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검 ■ □ ◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까? ■ □ ◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? ■ □ ◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등) ■ □ 약자와의 동행 목적 ◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가? ■ □ ◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가? ■ □ 주거/생계/의료/교육/기타 ◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도) ■ □ 단순지원/ 사다리지원 ◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가? ■ □ 계획수립 ◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가? ■ □ 집행·홍보 ◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등) ■ □ ◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가? ■ □ 평가·환류 ◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가? ■ □ '22. 10월 진료비 삭감 내역 보고 2022년 10월 진료비 청구분에 대한 삭감분석 및 이의신청, 삭감내역에 대한 정보를 공유하여 진료처방에 적극 반영하고자 함. Ⅰ 심사제도 개요 □ 법적 근거 ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급) ○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) □ 심사기준 ○ 국민건강보험법 제41조 규정에 의한 요양급여 기준, 같은 법 제45조의 규정에 의해 정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계 확인 ○ 보건복지부 행정해석 ○ 심사평가원 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 Ⅱ 2022년 10월 진료분 청구현황 (1차 청구 기준) (단위: 원, 건) 구분 진료비 총액 공단부담금 청구내역 심사결정내역 청구일 건수 요양급여 선별급여 통보일 건수 삭감액 삭감률(%) 입원 외래 계 선별급여 - 관련 근거【국민건강보험법 제41조의4 (선별급여)】 ○ 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우 예비적 요양급여인 선별 급여 실시 ○ 주요 품목: (본인부담율 80% 적용) Ⅲ 연도별 청구대비표 (단위: 원, 건) 진료 년월 구 분 진료비 총액 공단부담금(청구) 내역 심 사 결 정 내 역 건수 요양급여 선별급여 건수 삭감액 삭감률(%) Ⅳ 2022년 10월 진료분 삭감내역 (단위: 원, 건) 구분 삭감총액 소계 입 원 외 래 건수 삭감액 건수 삭감액 구 분 결정수용 이의신청 구 분 입 원 (건강보험) 입 원 (의료급여) 외 래 (건강보험) 외 래 (의료급여) 비 고 - . . . . - . Ⅴ 행정 사항 □ 의료진 ○ 식약처 허가사항(효능·효과, 용법·용량)에서 정한 상병 등록 및 인정용량 준수. ○ 보건복지부 고시에서 정한 요양급여기준에 맞는 처방 요함. □ 원무과 ○ 전자의무기록(EMR) 및 처방전달시스템(OCS) 기능 활용. - 요양급여기준 및 식약처 허가사항 등 지속적으로 처방개선 안내. ○ 업무관리시스템 「메모보고」 및 「전자메일」 활용. - 삭감된 항목의 반복적인 처방 방지 유도. - 최신 개정 법령 및 심사평가원의 심사기준 안내. 붙임 1. 건강보험(의과·입원) 삭감내역 1부. 2. 의료급여(의과·입원) 삭감내역 1부. 3. 건강보험(의과·외래) 삭감내역 1부. 4. 의료급여(의과·외래) 삭감내역 1부. 5. 건강보험(치과·외래) 삭감내역 1부. 끝.

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원무과-31847

D0000047046264