다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-25447 결재일자 2022. 9. 29. 공개여부 부분공개(5,6) 주무관 QI실장 간호1과장 간호부장 어린이병원장 결 재 공은영 김재연 문경미 代문경미 09/29 남민 협 조 주무관 최아영 '22. 환자안전 전담자 보수교육(온라인 과정) 이수 결과보고 건명 '22. 환자안전 전담자 보수교육(온라인 과정) ※환자안전 전담자 법정교육: 연간 12시간(대면6, 온라인6) 교육기간 2022. 9. 22.~9. 28. 교육방법 온라인교육 이수자 공은영(환자안전 전담자) 실시기관 대한병원협회 교 육 내 용 □ 환자안전 보수교육 주제 □ 주요내용 ？ 환자확인 개선활동 사례 - 의료서비스 제공 전 단계에서 오류발생 가능 - 예방전략으로 오류를 줄일 수 있음 · 환자확인 절차 준수: 의료 오류의 57.5% 감소 가능 · 수술실이나 시술실에서 준비가 되었을 때 처럼 '잠깐 멈춤' 시간을 가지면 환자확인 오류와 관련된 오류를 예방하는 데 도움이 됨 - 의료서비스 제공자는 일차적인 책임을 가지고 있음 - 환자를 적극적으로 참여 시킬것 - 정보기술 적극 활용: 바코드 스캐닝, EMR 표식 등 - 안전상태를 유지하고 능동적인 활동을 지속할 수 있는 방안을 찾고 공유하는 것이 중요함 ？ 자살/자해 등 개선활동 사례 - 자살(자해) 사고의 개선활동 방법: RCA(근본원인분석) · 가시적인 부분만 바꾸어서는 유사사고 재발을 막을 수 없다 → 근접원인만을 개선해서는 한계가 있으며 근본원인을 찾아 개선 하는 것이 중요함 ？ 낙상 FMEA - 낙상자료 수집 및 분서계: 낙상보고, FMEA, fish bone 등을 활용한 원인분석(근본원인분석), 낙상예방활동 공유, 낙상사례 직원간 공유 - 고위험 프로세스 재설계: 가장높은 RPN을 가진 고장유형 대상 → 발생가능성 줄이기, 발견가능성 높이기, 영향의 심각성 감소 - 프로세스 개선 전략: 고위험 → 저위험 · 가변적 투입요소 → 안정화 · 복잡하고 비표준화된 프로세스 → 단순화, 표준화 · 강하게 결합된 프로세스 → 결합의 완화 · 인적 요소에 많이 의존 → 자동화 및 전산화 · 시간적 제한이나 여유 → 적절한 시간 배정 · 수직적 조직문화 → 수평적 조직문화 - 재설계한 프로세스 실행 및 모니터링: 지표관리, 직원교육, 홍보 ？ 원내외 환자안전사고 보고학습 및 환류 시스템 - 환자안전보고학습 시스템 - 리더십과 안전문화: 자율보고를 활성화해야 함 - 원내 안전사고 보고 및 공유 · 커뮤니티, 회의체 공유 · 환자안전소식지 및 교육자료 배부 - 중대한 환자안전사고 의무보고(외부): 환자안전보고학습시스템 ？ 환자안전영역 지표관리 - 환자안전지표 향상을 위한 활동 · 경영진 지원 및 관리자의 솔선수범 · 모니터링과 피드백 · Rewarded · 환자참여 및 교육·홍보 ？ 보고명확한 서 작성방법 - 보고서 작성 목적을 명화히 → 경영진이 결정을 잘 할 수 있도록 - 읽는 사람 중심 작성 → 정확한 판단에 도움이 되도록 - 효율적으로 작성 → 읽는 사람의 시간을 절약할 수 있도록 - 완결성을 갖춤 → 추가 질문사항이 없도록 - 보고서 형식 준수 → 보고서의 완성도를 높여 수준을 향상하도록 □ 추후계획: '22. 환자안전 전담자 보수교육 이수 등록(KOPS) 붙임: 환자안전 온라인 교육 수강확인서 1부. 끝

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간호1과-25447

D0000046326049