다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 원무과-26606 결재일자 2022. 9. 1. 공개여부 부분공개(7) 방침번호 시 민 주무관 원무팀장 원무과장 어린이병원장 박정숙 이철우 최동철 09/01 남민 협 조 주무관 윤윤희 진료비 청구 내역 보고[ 2022년 6월 진료분 ] 진료비 청구내역 보고 [2022년 6월 진료분] 2022. 8. 31. (수) 서울특별시어린이병원 (원무과) 진료비 청구 내역 보고 건강보험보장성 강화에 따른 보건의료정책을 신속 정확하게 파악 적용하고 심사평가원의 진료비 심사경향을 처방에 적극 반영할수 있도록 하기 위함 Ⅰ 심사제도 개요 □ 법적 근거 ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급) ○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) □ 심사기준 ○ 국민건강보험법 제41조 규정에 의한 요양급여 기준, 같은 법 제45조의 규정에 의해 정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계 확인 ○ 보건복지부 행정해석 ○ 심사평가원 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 Ⅱ 2022년 6월 진료분 청구현황 (1차청구 기준) (단위: 원, 건) 구분 진료비 총액 공단부담금 청구내역 심사결정내역 청구일 건수 요양급여 선별급여 통보일 건수 삭감액 삭감률(%) 입원 외래 계 □ 선별급여 - 관련 근거【국민건강보험법 제41조의4 (선별급여)】 ○ 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우 예비적 요양급여인 선별급여 실시 ○ 주요 품목: (본인부담율 80% 적용) Ⅲ 연도별 청구대비표 (단위: 원, 건) 진료 년월 구 분 진료비 총액 공단부담금(청구) 내역 심 사 결 정 내 역 건수 요양급여 선별급여 건수 삭감액 삭감률(%) 입 원 외 래 입 원 외 래 Ⅳ 2022년 6월 진료분 삭감내역 (단위: 원, 건) 구분 삭감총액 소계 입 원 외 래 건수 삭감액 건수 삭감액 구분 결정수용 이의신청 구 분 입 원 (건강보험) 입 원 (의료급여) 외 래 (건강보험) 외 래 (의료급여) 비 고 주사료 (주사 행위료) 주사료 (주사약제) 투약료 (용량기준 초과) 투약료 (인정상병 미존재) 투약료 (연령기준 초과) 투약료 (범위외 병용투여) ？ ADHD 치료제 병용투여 범위외 처방 삭감 ☞ 병용투여 기준: 작용기전이 다른 치료제 1종 가능 ※ ADHD 치료제 작용 기전별 분류 (1) 정신자극제(psychostimulant): methylphenidate (2) 비정신자극제(non psychostimulant): atomoxetine HCl, clonidine HCl . Ⅴ 행정 사항 □ 의료진 ○ 식약처 허가사항(효능·효과, 용법·용량)에서 정한 상병 등록 및 인정용량 준수. ○ 요양급여기준에 맞는 올바른 처방. □ 원무과 ○ 전자의무기록(EMR) 및 처방전달시스템(OCS) 기능 활용 - 요양급여기준 및 식약처 허가사항 등 처방개선 안내 ○ 업무관리시스템「메모보고」및「전자메일」활용 - 삭감항목 반복처방 지양 유도 - 최신 개정 법령 및 심사기준 안내 붙임 1. 건강보험(의과·입원) 삭감내역 1부. 2. 의료급여(의과·입원) 삭감내역 1부. 3. 건강보험(의과·외래) 삭감내역 1부. 4. 의료급여(의과·외래) 삭감내역 1부. 끝.

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20220902050006

본청

원무과-26606

D0000046128956