투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시은평병원 수신 마포구청장(보건행정과장) (경유) 제목 응급입원 치료비 지원 신청 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제55조 및 제79조에 의거 본원에 응급입원한 환자의 치료비를 아래와 같이 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 가. 환자 인적사항 환자명 생년월일 응급입원 기간 의료보장 청구액 계좌번호 붙임 : 1. 정신질환 치료비 지원 신청서 1부. 2. 등본 1부. 3. 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 1부. 4. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부. 5. 입원확인서 1부. 6. 치료비 영수증·계산서 1부. 7. 사업자 등록증 및 통장 사본 1부. 끝. 서울특별시은평병원장 주무관 김현실 원무팀장 김정준 원무과장 07/15 이윤수 협조자 시행 원무과-25122 ( 2022.07.15 ) 접수 ( ) 우 03476 서울특별시 은평구 백련산로 90 / http://ephosp.seoul.go.kr 전화 02-300-8064 /전송 02-300-8098 / tulip3309@seoul.go.kr / 부분공개(6)
26400094
20220716044507
본청
원무과-25122
D0000045810332
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