광 진 소 방 서 수신 공무원연금공단이사장 (경유) 제목 공무상 요양승인신청(김_우) 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 출근 중 발생한 상병으로 인해 다음과 같이 공무상 요양승인을 신청하고자 합니다. 가. 신청자 인적사항 소 속 계 급 성 명 생년월일 상병발생 시 직위 광진소방서 (현장대응단) 나. 사고개요 1) 발생일시: 2022년 5월 13일(금) 08:10 경 2) 사고장소: 중랑구 상봉역에서 면목본동주민센터 방향 3) 상병내용: 왼쪽 손목 및 약지 염좌, 오른쪽 무릎 타박상, 경추 긴장 다. 상병발생 경위 요약 ○ 22.5.13.(금) 08:10경 는 중랑구 면목동 상봉역에서 면목본동주민 센터 방향으로 오토바이를 이용하여 출근 중 1차선 승용차가 갑자기 2차선으로 차선변경하여 승용차 우측 조수석 문과 충돌 후 낙상. 사고수습 후 정상 출근하여 근무중 왼쪽 손목과 오른쪽 무릎 통증이 지속되어 구의6-3호 구급차 이용하여 송파구 소재 경찰병원에서 검사 실시. 왼쪽 손목 및 약지 염좌, 오른쪽 무릎 타박상, 경추 긴장 등 진단받음. 붙임: 1. 공무상 요양승인 신청서 1부 2. 경위조사서 1부 3. 안전사고 발생보고서 1부 4. 의무기록 1부 5. 진단서 1부 6. 이동경로 1부 7. 근무일지 1부. 끝. 광 진 소 방 서 장 담당자 배영수 행정팀장 박종성 소방행정과장 06/03 김동진 협조자 시행 소방행정과-22381 ( 2022.06.03 ) 접수 ( ) 우 05023 서울특별시 광진구 광나루로 480, (구의동) / fire.seoul.go.kr/gwangjin 전화 02-6981-6619 /전송 02-452-0080 / 111@seoul.go.kr / 부분공개(6)
26110079
20220604045506
본청
소방행정과-22381
D0000045497738
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