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문서번호 간호2과-20621 결재일자 2022.04.20 공개여부 부분공개(5) 주무관 건강증진팀장 간호2과장 간호부장 결 재 노지현 김원희 민선정 04/20 협 조 간호1과장 정남숙 팀장 신미란 2022년 3월 EMR 간호기록 모니터링 결과 보고 1. 간호2과-20096(2022.3.25.)호, 「2022년 간호기록 정기 모니터링 시행 계획」관련입니다. 2. 2022년 3월 통합의료정보시스템(EMR) 간호기록에 대한 정기 모니터링을 시행하고, 그 결과를 아래와 같이 보고합니다. Ⅰ 운영개요 ？ 건 명 : 2022년 3월 간호기록 정기 모니터링 운영 ？ 방 법 모니터링 시행 결과통보 및 의견수렴 최종 검토 및 개선안 마련 간호부 모니터링 요원의 각 병동별 수시 모니터링을 시행 모니터링 및 검토 결과를 해당 병동에 통보하고, 이견이 있는 경우 이의신청 안내 병동에서 제출한 의견까지 종합하여 최종 검토를 통해 개선안 도출 ？ 주요 내용 ○ 환자에게 제공한 간호행위에 대한 간호기록의 적합성, 구체성, 적시성 등 ○ 이전 모니터링을 통해 도출된 문제점에 대한 개선 여부 등 ○ 4주기 병원 인증평가 대비 규정 준수 여부 등 ？ 모니터링 요원 ○ 간호1과 : / 간호2과 : ○ 최종검토 : 간호2과장 Ⅱ 모니터링 결과 및 개선 방향 부서 구 분 문제 사례 개선 권고안 간호1과 24시간이내 초기평가 ○ 없으면 없음 클릭 꼭 넣어주기 ○ 수술이력 및 입원이력은 없으면 칸 만들지 말고 있어서 칸을 추가한 경우에는 누락없이 작성 A, I, R 기록 ○ A, I, R 기록 충실히 넣기 ○ 환자 증상이 호전된 시간에 ‘R’넣기 줄임말 사용 ○ 통용되는 줄임말 사용 필요 통증관리 ○ 마약성패치 적용환자(만성통증환자)의 경우 매 듀티마다 기록이 필요하다고 규정되어있음 - 간호기록은 1일/1회 evening 시행 하더라도, 통증관리 탭에서 매 듀티 기록 필요함 전동관리 ○ 전동목적을 기타사유로 넣고 간략하게 전동기록 작성되어야 한다고 봄 (빈칸으로 남기면 추후 인증 시 오류가 됨) 신체보호대 관련기록 오류 ○ 신체보호대 적용 동의서를 작성하도록 되어있어, 유선동의시에는 부득이한 상황 이지만 ‘억제대 사용 동의함’이 아닌 억제대 사용 목적, 적용상황 등에 대하여 기록이 필요하다고 봄 ○ 신체보호대 적용 대상자 2시간마다 기록이 어려워 1회/duty 기록 및 ‘Y’ 클릭 2시간마다 시행 필요하므로 누락없이 기록 필요 ○ 또한 해지시 해지 ‘Y’ 클릭 및 ‘퇴원으로 인하여 신체억제대 제거함’ 등의 기록 필요함 부서 구 분 문제 사례 개선 권고안 간호2과 입원 시 환자 상태 기록 ○ 입원 시 주증상, ADL, 배변·배뇨 상태, 욕창 상태, 삽관 여부 등의 기록이 필요함. ※ 법적 분쟁 발생 시 공식적인 간호기록은 카덱스가 아닌 간호일지이므로, 간호일지 기록의 충실성 필요함 통증사정 ○ 통증사정 재평가는 경구 투약의 경우 1시간 후에 재평가 하여야 함 (규정집 3.1.3) 욕창사정 ○ 욕창 위험군, 고위험군 환자는 욕창예방활동을 1일 1회 이상 간호일지에 기록해야 함 (규정집 3.1.6) ○ 욕창 환자는 처치 및 드레싱 시행 후 처치나 드레싱 후 욕창의 크기, 삼출물의 양, 감염증상 등을 욕창관리에 기록해야 함 (규정집 3.1.6) 낙상예방 ○ 환자 이송 시 낙상예방활동에 대한 기록 필요함 (예를 들면 낙상주의 교육함 기록) (규정집 1.4) ○ 산소투여 할 정도의 환자는 검사 전후 v/s 또는 SPO2 확인하고 결과 기록 필요 간호진단 ○ 퇴원시 모든 간호진단 종료해야 함 (규정집 2.1.5) 간호기록의 부정확성 ○ 전원 시 환자 및 보호자(또는 시설) 에게 전원 절차 설명하여야 하며, 전원 시 이송 방법에 대해서도 기록해야 함 (규정집 2.1.5) ○ 특이사항 발생 시에는 정확하고 구체적으로 전후 상황을 기록하여 환자파악을 할 수 있도록 해야함 환자 증상에 대한 경과관찰(F/U) 기록 ○ 환자가 호소하는 증상에 대해서는 경과관찰이 필요하며 해당 증상에 대한 간호수행 기록이 필요함 (주치의에게 보고했으면 보고한 결과 등) Ⅲ 향후계획 □ 4주기 병원인증평가 대비 입원환자 간호기록 기준표(흐름도) 마련 ○ 4.13.~4.14. : 각 병동 모니터링 담당자 2명 선발 ※ 6급 1명 필수인원 ○ 4.13.~4.28. : 입원환자 간호기록 기준표(흐름도) 초안 마련 ※ 간호부 작성 ○ 4.29.~5. 9. : 초안을 기준으로 병동별 추가·보완 내용 작성·제출 ○ 5.10.~5.11. : 병동에서 제출한 자료 수합하여 QI실과 논의후 최종안 결정 ○ 5.12.~5.13. : 최종안 방침 확정 및 병동 공지. 끝.

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간호2과-20621

D0000045193341